沪卫基层〔2023〕4号

各区卫生健康委，市家庭医生签约服务质控中心:

  根据《关于推进本市家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》(沪卫基层〔2022〕10号)，结合社区卫生服务能力提升工作，现就做好2023年度本市家庭医生签约服务有关工作通知如下。

  一、工作目标

  在“签约一人、履约一人、做实一人”基础上，稳步扩大签约覆盖，强化签约服务内涵，增加服务供给，落实签约居民健康管理，持续提升签约居民服务感受。基于现有签约覆盖，实施分层分类目标管理，2023年各区签约服务覆盖率分别提升1-4个百分点，全市达到39%。

  二、工作内容

  (一)扩大签约覆盖

  1.落实重点人群应签尽签。结合老年人健康管理、长护险评估、孕产妇保健、儿童保健、公共卫生服务等工作，推进重点人群签约服务。持续做好65岁及以上老年人“红、黄、绿”分级分类动态管理，巩固提升老年人签约覆盖。

  2.推进签约服务与社区医养结合融合。在社区卫生服务中心与属地养老机构签约合作基础上，优化家庭医生团队与养老机构对接联系机制，实现签约服务在养老机构全覆盖。

  3.推进功能社区签约覆盖。以需求为导向，推进各区以企事业单位、产业园区、商务楼宇、校园等功能社区为签约对象，分层分类提供针对性健康服务，稳步扩大在职人群、在校学生签约覆盖。

  4.促进以家庭为单元签约。协同街镇、居(村)委及其公共卫生委员会等资源，以现有签约居民为基础，支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议，促进形成签约服务家庭联动效应，推进全人群签约覆盖。

  (二)强化服务内涵

  1.加强签约居民健康管理。结合社区健康管理中心试点建设，发挥社区卫生服务中心平台功能，“以人为核心”基于业务条线服务产出，整合基本医疗、公共卫生和健康体检等服务，按年度为签约居民开展健康评估和反馈，实施针对性健康指导与干预。基于签约居民健康评估情况，促进社区卫生服务中心厘清签约居民人口学特征、健康状况、健康危险因素、主要疾病谱等要素，为实施社区诊断提供依据。

  2.密切与签约居民联系。家庭医生团队应根据签约居民健康状况，依托手机APP、语音电话、互联网等工具，以线上线下相结合方式，每季度至少主动联系1次签约居民，提高对65岁及以上签约重点人群的随访频次，对红色标识人群至少每月联系1次，对黄色标识人群至少每2月联系1次。为签约居民提供健康咨询、筛查评估、监测随访、家庭病床预约、指导干预等健康管理服务，有条件的也可提供互联网诊疗服务。

  3.做好签约居民转诊对接服务。继续实施市级医院门诊号源按照“两个50%”原则向家庭医生开放，并对预留号源动态跟踪、按需调整。各区域性医疗中心预留10%的专家号源，通过医联体优先分配给对应社区卫生服务中心家庭医生。各区应统筹区域性医疗中心与医联体内医疗资源，对经社区转诊至上级医院的签约居民，予以优先就诊、优先检查、优先住院。家庭医生可开具并优先预约上级医院适宜检查、检验项目，探索预约相关科室住院床位。

  (三)推进“互联网+”家庭医生签约服务

  完善市级“互联网+”家庭医生签约服务信息平台功能。鼓励各区基于区域卫生健康信息平台，为签约居民提供在线随访、健康管理、报告查询等服务。家庭医生团队应根据签约居民健康状况，在签约居民知情同意基础上，提供签约关系变更、健康咨询、预约号源等线上线下相结合的服务。

  (四)充实团队力量

  加强全专结合、中西结合，鼓励上级医院医师加入家庭医生团队。鼓励社区卫生服务中心与符合条件的企事业内设医疗机构、诊所等社会办医疗机构、学校卫生室签订协议，将诊疗、康复、护理、公共卫生、健康管理等专业人员纳入家庭医生团队，加强家庭医生团队内各成员的分工合作。建立家庭医生助理制度，引导社工、志愿者、居(村)委计生干部、长护险评估员和护理员等纳入团队，不断充实团队力量。

  三、工作要求

  一是加强签约服务质控。依托市、区、社区三级家庭医生签约服务质控网络，以“有效签约、有效服务、有效健康管理”等为重点，开展签约服务质控。年内，重点加强对签约服务覆盖、社区能力提升、信息化随访、健康评估等工作监测、评价与质控。

  二是夯实信息化技术支撑。各区应围绕签约居民基本诊疗、公共卫生等信息，优化市、区两级卫生健康信息平台交互机制，为家庭医生调阅签约居民健康信息，开展健康评估提供技术支撑。各区应推广应用签约居民信息化随访工具，为家庭医生主动联系、随访监测、健康管理等提供技术支持，做到服务记录留痕，提高服务效率，提升签约居民感受。

  三是强化签约服务保障措施。各区应结合社区卫生服务能力提升工作，统筹各方资源，加大机构建设投入，充实设施设备配置，切实提升康复、护理、口腔等服务能力，不断优化团队成员结构，完善内部运行机制，加强绩效考核，推进签约服务优质高效发展。

  四是营造良好社会氛围。做好“世界家庭医生日”、“安宁疗护日”等主题日宣传活动，采取主题活动、义诊咨询、健康科普等多种形式，加强宣传推广，传播以签约服务促进健康管理的理念，营造全社会参与支持签约服务的良好社会氛围。

  上海市卫生健康委员会

  2023年4月7日

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