内医保办发〔2023〕11号

各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局，自治区医疗保险服务中心、异地就医结算中心：

  为充分发挥医保基金战略购买作用，提高医疗资源使用效率，减轻患者费用负担，自治区医疗保障局制定了《内蒙古自治区择期手术预住院医保支付工作方案(试行)》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

  内蒙古自治区医疗保障局

  2023年4月17日

  (此件公开发布)

内蒙古自治区择期手术预住院医保支付工作方案(试行)

  按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(内政办发〔2021〕92号)精神，为做好择期手术预住院医保支付工作，制定本方案。

  一、实施范围

  定点医疗机构有实行预住院管理的能力，且相关科室和就医患者有实行预住院管理的需求，向所在地医疗保险经办机构申请，经医疗保险经办机构评估后，纳入择期手术预住院服务管理范围。

  二、工作内容

  (一)建立预住院模式。对部分疾病诊断明确、病情单一、相对稳定，经医师评估，符合住院手术指征、行择期手术治疗的患者，暂时办理预住院手续，预住院期间在门诊完成与疾病相关的检查、检验，预住院期间不收取床位费、护理费、住院诊疗费等住院相关费用，不开具药品(检查检验中所含药品除外)，预住院时间不超过5天。患者正式住院后，预住院期间门诊产生的检查、检验费用与正式住院后的费用合并计算，医保基金按规定一并结算。

  (二)建立退出机制。预住院期间经医师评估不符合住院条件或患者不同意住院的，应退出预住院管理，预住院期间费用按门诊相关医保政策结算。

  三、工作要求

  (一)各级医疗保障部门要结合当地实际，按照成熟一个开展一个的原则，陆续将符合条件的医疗机构及病种纳入预住院管理范围。要动态完善预住院服务医保支付政策，建立健全相关监督管理制度，根据运行情况，适时合理调整医保支付及结算政策。医保经办机构要将预住院服务纳入协议管理内容，对服务情况进行监测和周期性评估，加强对医疗机构的审核监管，充分运用大数据核查、人工审核、实地核查等方式，实现全过程监督管理，严防出现减少必要医疗服务、降低标准住院、分解住院、诱导住院患者外购药品耗材等违规行为。建立完善预住院服务定点机构退出机制，对出现上述问题的医疗机构及时调出预住院服务定点范围。

  (二)定点医疗机构要按照预住院相关要求，制定本院预住院工作方案，明确病种、费用结算流程，住院总费用等管理指标、信息化改造措施等内容。要严格掌握预住院疾病指征，严格执行诊疗规范，不得将不符合预住院条件的患者纳入预住院管理。定点医疗机构收治患者时，应与患者签订预住院知情同意书，明确预住院退出条件及医保支付政策等重要事宜。定点医疗机构要在确保医疗质量和医疗安全的前提下，合理控制医疗成本，切实降低群众看病就医负担。定点医疗机构要完成信息化系统流程优化和改造，规范预住院诊疗程序，实现基本信息、病情分类、入院检查、医嘱录入等信息化管理，及时准确上传预住院期间费用项目明细，严格医保费用管理。

  (三)各级医疗保障部门和定点医疗机构要结合自身职责做好预住院服务工作的政策宣传、解读，推进过程中遇到问题及时反馈自治区医疗保障局。

  本通知自发布之日起施行。

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