内医保办发〔2023〕12号

各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局，自治区医疗保险服务中心、异地就医结算中心：

  为进一步提高恶性肿瘤患者医疗保障水平，减轻患者费用负担，自治区医疗保障局制定了《内蒙古自治区恶性肿瘤日间放化疗医保支付工作方案(试行)》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

  内蒙古自治区医疗保障局

  2023年4月17日

  (此件公开发布)

内蒙古自治区恶性肿瘤日间放化疗医保支付工作方案(试行)

  按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(内政办发〔2021〕92号)精神，为做好恶性肿瘤日间放化疗医保支付工作，制定本方案。

  一、实施范围

  (一)本通知所称日间放化疗是指患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出院完成的治疗，因病情需要延期出院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

  (二)日间放化疗支付范围仅限于在日间病房接受放射治疗、静脉注射免疫治疗、靶向治疗、化疗以及内分泌治疗且病情平稳的恶性肿瘤患者。

  (三)定点医疗机构具备开展恶性肿瘤日间放化疗的基础条件，向所在地医疗保险经办机构申请，经医疗保险经办机构评估后，纳入恶性肿瘤日间放化疗医保支付范围。

  二、工作内容

  (一)日间放化疗实行预住院管理。患者在进行日间放化疗前5日内，按照预住院模式在门诊完成与本次放化疗相关的检查、检验，预住院期间不收取床位费、护理费、住院诊疗费等住院相关费用，不开具药品(检查检验中所含药品除外)。患者正式进入日间放化疗病房后，预住院期间门诊产生的检查、检验费用与日间放化疗费用合并计算为一次放化疗治疗。

  (二)建立退出机制。预住院期间经医师评估不符合日间放化疗条件或患者不同意进行日间放化疗的，应退出预住院管理，预住院期间费用按门诊相关医保政策结算。患者在治疗期间，因病情改变不宜继续进行“日间病房”治疗的，应及时转入常规住院，相关费用纳入住院费用结算。

  (三)明确医保待遇政策。对定点医疗机构规范开展的恶性肿瘤日间放化疗，不设起付线，报销比例参照各地住院报销政策执行。

  三、工作要求

  (一)各级医疗保障部门要结合当地实际，按照成熟一个开展一个的原则，陆续将符合条件的医疗机构纳入恶性肿瘤日间放化疗医保支付范围。要动态完善医保支付政策，建立健全相关监督管理制度，根据运行情况，适时合理调整医保支付及结算政策。医保经办机构要将恶性肿瘤日间放化疗纳入协议管理内容，进行监测和周期性评估，加强对医疗机构的审核监管，充分运用大数据核查、人工审核、实地核查等方式，实现全过程监督管理。

  (二)定点医疗机构要根据恶性肿瘤日间放化疗工作需要，制定完善相关制度，严格按照治疗方案进行日间治疗。定点医疗机构收治患者时，应与患者签订恶性肿瘤日间放化疗知情同意书，明确退出条件及医保支付政策等重要事宜。定点医疗机构要完成信息化系统流程优化和改造，规范诊疗程序，实现基本信息、病情分类、入院检查、医嘱录入等信息化管理，及时准确上传费用项目明细，严格医保费用管理。

  (三)各级医疗保障部门和定点医疗机构要结合自身职责做好恶性肿瘤日间放化疗工作的政策宣传、解读，推进过程中遇到问题及时反馈自治区医疗保障局。

  本通知自发布之日起施行。

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