医保督查正在进入密集执行期，这些行为将成检查重点。

  01、“三箭齐发”，全面整顿行风

  日前，国家连续发布三次关于整治骗保的指示或文件。

  4月24日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。会议强调，各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。

  4月28日，国家医保局网站发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》(医保发〔2023〕15号)，打击欺诈骗保从国家层面拉开了帷幕，国家医保局牵头，最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委协同，职责分工明确，时间跨度9个月。

  5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，是医保监管领域具有重大历史意义的文件。本《办法》共5章、32条，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。

  相较2019年发布的《医疗保障基金监管飞行检查规程》，本《办法》拓宽了启动飞检的情形，更加强调跨部门联动和后续的移交处理。具体包括：年度工作计划安排的;举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;新闻媒体曝光，造成重大社会影响的;其他需要开展飞行检查的情形。本《办法》同时强调，将由省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。

  医保监管射出这三支箭，会同其他至少四个部门，医保监管工作势头从围绕单月逐步走向常态化。

  医保监管同时面向两项难题，也是改革机会：一种是面对大案要案、历史积案，涉及重大医疗贪污受贿案等。另一种是针对工作人员利用职务之便骗取医保基金，弄虚造假，躲避医保基金检查。

  有些被查证的问题，因为积弊久了，大家都这么干，甚至原来不觉得是问题。从旧状态到新风气，必须要有转换，因此医保监管要兼顾现阶段的各项历史问题。

  医保监管某种意义上是大医改中一个小闭环。打击欺诈骗保已经成为医保管治的底层逻辑之一。医保部门会同相关部门按照职能分工，坚定做实做细管理。医保监管也刀锋向内、自我建设，包括制度建设。全面整顿行风，打扫干净屋子再请客。

  02、大数据与常规手段并用

  此次国家发布的《开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中进一步强调了大数据监察手段。

  通知指出，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。要求各部门认真完成国家下发的核查任务，并结合当地实际，有针对性的开展大数据筛查分析。

  去年一些医院的天价罚单还历历在目，大数据的甄别威力可见一斑。在常规手段之外，大数据监管正在揪出尘封已久的“秘密”。

  但医保监管不能仅仅依靠信息化得来的线索，还要继续发挥自主发现、信访发现、群众举报等常规手段，两者共同节约也相辅相成。

  据统计，2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，查处154.3万家次，共追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。国家层面接到各类举报投诉线索36381件，转办线索追回资金约8.9亿元，全国累计兑现举报奖励资金约687万元。联合公安部、国家卫生健康委打击欺诈骗保，仅2022年破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人。

  国家医保局发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》显示，2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

  在整治骗保力度不断加大的过程中，行业面貌也将转变。

更多资讯 敬请关注
“医药梦网”微信公众号

更多资讯 敬请关注
“药城”微信公众号