每深入一步都是对现有“格局”的一次冲击。

  2月9日，国家卫健委发布《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》，要求在每个省份选择2-3个设区的市(直辖市的区)，统筹区域内医疗资源，科学合理网格化布局紧密型城市医疗集团，推动医疗服务供给侧结构性改革。到2023年上半年，试点城市完成紧密型城市医疗集团网格化布局。

来自：国家卫健委

  那么，国家卫健委为什么要在这个时候推出紧密型城市医疗集团建设试点?而建设紧密型城市医疗集团为什么要强调网格化布局?网格化布局是否就能重塑城市医疗服务新体系?这里笔者就结合试点方案与大家聊聊。

  为什么要在这个时候推出紧密型

  城市医疗集团建设试点?

  新医改以来，我国坚持强基层、保基本、建机制，基本医疗卫生服务公平性和可及性明显提升，但优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡的问题依然普遍存在，如何解决这一顽症痼疾，实现医疗资源结构布局优化上下贯通，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，提升医疗服务体系整体效能就是摆在医改面前的头等大事。

  2015年9月，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发〔2015〕70号)印发。意见认为，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，提出：立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的模式，逐步形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。那么怎么实现分级诊疗呢?意见提出两个抓手，一个是“家庭医生签约服务”，一个是“医疗联合体”。

  2017年4月，国务院办公厅印发关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见(国办发〔2017〕32号)。意见提出，医联体建设要以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制，逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体。并明确提出在城市主要组建医疗集团、在县域主要组建医疗共同体、跨区域组建专科联盟、在边远贫困地区发展远程医疗协作网四种医疗联合体模式。意见特别要求，要坚持问题导向，防止和破解大医院垄断资源、“跑马圈地”、“虹吸”基层资源、挤压社会办医空间等问题。

  为贯彻落实上述文件要求，2019年，国家卫健委印发关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知(国卫医函〔2019〕125号)，制定《城市医疗联合体建设试点工作方案》，明确将遴选一批政府重视程度高、卫生健康工作基础较好、已经制定了医联体建设规划并启动城市医联体网格化布局管理工作等具有试点工作基础的设区市进行试点。要求各省份推荐不少于总地市数的50%;北京、天津、上海、重庆4个直辖市可推荐市区纳入试点。

  2020年7月，国家卫健委和国家中医药局印发医疗联合体管理办法(试行)的通知(国卫医发〔2020〕13号)进一步就加快推进医联体建设，逐步实现医联体网格化布局管理做了强调。提出城市医疗集团和县域医共体实施网格化布局管理，要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则加以规划、布局、建设。

  但实际上医联体建设仍然存在很多业务不协调、联系不紧密问题，以至于现实中的分级诊疗与理想还有不小的差距，特别是三年疫情更是将“有序就医”无情的暴露在世人面前，文件设计的签约服务和分级诊疗形同泡影。而与县域医共体建设相比，城市医疗集团仍然缺乏“紧密型”建设的方案，因此，非常有必要出台方案，加快推进紧密型城市医疗集团建设试点工作。

  建设紧密型城市医疗集团为什么

  要强调网格化布局?

  只有实施网格化布局管理，才能做到“有序”，既能满足网格内的协同发展，也有利于网格内群众的就医便捷。因此，从城市医疗集团发展多年来的规划看，一直坚持“网格化”规划、布局、建设的总体思路。

  基于此，本次《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》(以下简称《方案》)也将“网格化布局”作为紧密型城市医疗集团建设的核心，主要强调了三点：

  一是科学规划网格。《方案》要求以试点城市为单位，根据地缘关系、人口分布、疾病谱、医疗资源现状等因素，规划覆盖辖区内所有常住人口的网格，每个城市规划网格数量原则上不少于2个，每个网格布局建设1个紧密型城市医疗集团。需要特别注意的是这里“每个城市规划网格数量原则上不少于2个”的“城市”指的是“设区的市或直辖市的区”，在其中“规划网格数量原则上不少于2个”，目的是要保证在同一个“城市”保持一定的“竞争性”，而要求“每个网格布局建设1个紧密型城市医疗集团”，却是为了保证网格化的协调统一性。

  二是有序整合资源。《方案》提出，紧密型城市医疗集团的资源“有序”整合体现在“内”“外”有别。在“内部”由牵头医院和成员单位构成，在外部由若干协作单位共同提供医疗服务。

  牵头医院原则上是地市级、区级的三级综合性医院(含中医类医院);成员单位根据疾病预防、诊疗、康复护理等各阶段需要，由网格内相关医疗卫生机构构成，原则上至少包括二级综合性医院或能够提供接续性医疗服务的医疗机构。对于网格内没有“规划纳入”的其他医疗机构和专业公共卫生机构可自愿加入。这里实际上包括民营医院。鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为康复医院、护理院，作为紧密型城市医疗集团的成员单位，扩大康复、护理、安宁疗护等接续性医疗服务供给。妇幼保健机构、专业公共卫生机构以及提供康复、护理等接续性医疗服务的医疗机构可以根据实际情况跨网格提供服务。

  而按照《医疗联合体管理办法(试行)》，不能牵头组建城市医疗集团的国家医学中心、国家区域医疗中心、省级及以上医院作为紧密型城市医疗集团“外部”，国家医学中心、国家区域医疗中心发挥其在疑难危重症诊疗和先进技术推广应用的指导作用;省级及以上医院可以根据地理位置、业务需要，作为一个或多个紧密型城市医疗集团的协作单位;鼓励省级区域医疗中心以牵头医院或协作单位的形式参与紧密型城市医疗集团建设。

  三是落实功能定位。《方案》提出，紧密型城市医疗集团负责为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生服务。在紧密型城市医疗集团内部，牵头医院重点提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，负责接收上转患者，并将符合下转标准的患者有序转诊到成员单位。成员单位结合自身情况，提供常见病和慢性病诊疗、急危重症抢救、牵头医院下转患者的接续性医疗服务，其中专科特色较强的二级及以上医院，也应当提供相关专科的疑难复杂疾病诊疗服务。

  在外部，协作单位与紧密型城市医疗集团建立业务协作机制，并通过组建专科联盟、远程医疗协作网等方式，进一步提升试点城市医疗卫生服务的整体性、协同性。

  网格化布局是否就能重塑

  城市医疗服务新体系?

  从《方案》设计的思路看，网格化布局无疑是建设紧密型城市医疗集团的核心，也是从“结构”上确保“紧密型”的关键，在集团内部形成了医疗服务“闭环”，具有一定的“排他性”，如果每一个“成员”都能做到“功能完备”，有可能对没有纳入“集团”的其他医疗机构造成资源“掠夺”，但这种“掠夺”对于实力足够的大型医疗机构并不会造成影响。更应该注意的是对于重塑城市医疗服务新体系不仅仅因为网格化布局，而更重要的是“一体化管理”，也是织密“闭环”的关键。

  关于“一体化管理”，《方案》要求，紧密型城市医疗集团建设要“以一体化管理为基础，形成新模式”。主要提出了四项要求：

  一是建立健全管理架构。由政府有关部门和紧密型城市医疗集团成立管理委员会，负责统筹紧密型城市医疗集团规划建设、投入保障、人事薪酬、绩效考核等重大事项，并赋予紧密型城市医疗集团运营管理、人员招聘、职称评聘、绩效分配等自主权。紧密型城市医疗集团应当制定章程，明确内部议事决策机制和管理规章制度，落实党对紧密型城市医疗集团的全面领导，建立内部管理架构。有条件的地区可探索设立紧密型城市医疗集团法人。

  二是医疗管理一体化。紧密型城市医疗集团内统筹设置医务、院感、护理、门急诊、药事、病案、住院服务、患者转诊、公共卫生等管理部门，负责对牵头医院和各成员单位医疗服务、医疗质量安全、医院感染控制、病案质量、药品目录、处方流转、双向转诊、疾病预防控制等方面的一体化管理。

  三是运营管理一体化。紧密型城市医疗集团内统筹设置人力资源、财务、总务后勤、基建、设备采购、医保、审计等管理部门，负责对牵头医院和各成员单位人财物的一体化管理，提升运营管理效率。

  四是信息管理一体化。根据城市网格化布局情况，鼓励市级统筹信息系统建设和整合。紧密型城市医疗集团内设置信息技术和管理部门，负责紧密型城市医疗集团信息化整体架构设计、信息化建设、网络安全等工作，推动紧密型城市医疗集团管理、医疗、患者信息安全有效地互联互通。探索建立智慧医联体。

  除此以外，《方案》还提出要以资源下沉共享为核心，构建分级诊疗服务新格局。包括牵头医院原则上要将至少1/3的门诊号源和1/4的住院床位向家庭医生签约服务团队或基层医疗卫生机构下沉，统筹建设医学检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应等资源共享中心，实现紧密型城市医疗集团内检查检验结果互认，建立覆盖医联体各单位的远程医疗协作网，积极引导符合条件的二、三级医院医师下沉，与基层全科医生组建家庭医生签约服务团队，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。强化紧密型城市医疗集团与专业公共卫生机构的业务协作，支持中医医院加入或牵头组建紧密型城市医疗集团，建立紧密型城市医疗集团内统一的药品采购目录和供应保障机制。

  《方案》还要求以完善配套支持政策为重点，建立激励约束新机制。包括鼓励试点地区探索创新对紧密型城市医疗集团的财政补助方式，集团内的人员实施统一招聘、统一考核、统筹使用，充分落实紧密型城市医疗集团在内设机构、岗位设置、职称评聘、干部选拔任用、内部绩效分配等方面的自主权。建立符合紧密型城市医疗集团发展要求的薪酬制度，建立公益性导向的外部考核评价机制和集团内部绩效考核办法，推动牵头医院和各成员单位落实功能定位，加强城市医疗集团的紧密管理，增强医疗服务连续性。

  总之，作为分级诊疗制度建设的一个重要抓手，医联体建设也不是什么新提法，一直走在改革路上，尽管我们还没有看到明显的成绩，但可以看到的是每深入一步都是对现有“格局”的一次冲击，而紧密型城市医疗集团建设试点必将对现有城市医疗服务体系产生巨大影响，应该引起各医疗卫生服务提供者警惕。当然，紧密型城市医疗集团建设工作能否顺利推进，实现既定目标，恐怕政府职能转变依然至为重要。

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