近日，省医疗保障局印发了《关于建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度的通知》(湘医保发〔2022〕63号)(以下简称《通知》)，为帮助全省各级医疗保障部门和定点医疗机构深入理解、规范执行医保基金使用违规收费问题清单管理制度，现就《通知》作政策解读如下：

  一、制度背景

  随着医学诊疗技术水平的快速发展，临床医疗服务价格政策也在相应不断调整优化。《湖南省现行医疗服务价格项目目录(2022年)》设立医疗服务价格项目共计4966项，加上参照执行项目、相关耗材收费等等，临床医疗服务收费政策细节繁多。医保基金监督检查中发现，违规收费是当前医保定点医疗机构普遍存在的违法违规使用医保基金问题，造成了医保基金和参保患者较重医疗费用负担。特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，如何合理合法处理医保基金使用违规收费，成为医保基金监管工作中亟需规范的问题。

  为进一步强化医保基金监管，促进医保定点医疗机构规范医疗服务收费行为，防范和减少医疗机构违规收费问题的发生，切实提升医保基金的保障绩效，减轻参保群众医疗费用负担，省医疗保障局在前期深入调查研究基础上，决定针对医保定点医疗机构违规收费使用医保基金问题，在全省建立清单管理制度。

  二、制度意义

  (一)深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)

  《条例》是医疗保障基金使用监督管理方面的首部专业性法规，已于2021年5月1日起正式实施。《条例》第十五条、第三十八条分别从医保定点医药机构法定义务与法律责任方面，确定了违规收费属于违法违规使用医保基金行为，医保定点医疗机构不得违规收费，具体包括不得重复收费和超标准收费、分解项目收费。贯彻落实《条例》，需要对违规收费问题的类型、界定、处理等方面进一步细化。本《通知》及其同时发布的首批问题清单，在全国率先清晰界定了违规收费问题概念、类型、判定标准、处理原则及其相关工作机制等，是全面贯彻落实条例的必要举措。特别是在处理方面，建立了医疗机构自查自纠工作机制，可以有效的为医疗机构规避医保基金使用违法违规的风险。

  (二)建立违规收费争议性问题处理机制

  由于临床医疗服务行为专业性强，同一医疗服务价格政策，不同医疗机构、不同医务工作者，包括监督检查者都可能存在理解不一致情况，从而对某一收费行为是否为违规收费行为产生争议。省医疗保障局通过建立违规收费问题清单制度，在全国率先建立了争议性违规收费问题的常态化处理工作机制，对公平公正化解医保基金使用中违规收费问题的争议，不断规范医疗服务收费与基金监督检查行为意义重大。

  三、主要内容

  (一)总体思路

  坚持问题导向，定期收集梳理医保定点医疗机构违规收费问题，统一规范和明确相关医疗服务价格项目内涵和项目实施评价标准;建立违规收费案例库，动态发布违规收费问题清单，持续规范医保定点医疗机构医疗服务收费行为，促进医保基金监管检查工作规范化、标准化、专业化。

  (二)重点内容

  1.组织领导。一是组织实施。省医保局成立省违规收费问题清单管理领导小组，全面负责制度的建立并组织实施。各市州医疗保障部门负责制度在本地区的组织实施。二是建立问题研究机制。适时组织专家召开会议，对违规收费争议问题进行专业研究，提出客观公正、科学合理的专业性意见，按程序公布执行。

  2.工作程序。一是动态收集。各级医保部门动态收集地方普遍性、苗头性、争议性违规收费问题，填写《违规收费问题清单管理案例申报表》。各市州医保部门定期汇总报送。二是规范管理。不存在争议的普遍性、苗头性问题，直接纳入问题清单管理;争议的问题，通过专题会议研究等方式，形成专业性意见。三是发布问题清单。

  3.结果应用。一是规范处理。问题清单发布后，各级医保定点医疗机构要自查自纠，于30个工作日内主动退缴违规资金。对主动自查自纠的，依法从轻、减轻或者免除行政处罚;对拒不自查自纠、不及时退缴违规资金的，依法依规从严从重处理。二是探索建立违规收费问题清单库(知识库)。三是探索建立违规收费智能监审规则库，实现智能监审。

更多资讯 敬请关注
“医药梦网”微信公众号

更多资讯 敬请关注
“药城”微信公众号