DRG下医院监督、考核等方面与过去相比发生了很大变化，基于此，医院内部监管与考核机制应如何建设?

  日前，在第六届中国DRG收付费大会上，湖南省卫生改革与发展研究中心研究员汪荣华以“DRG下医院内部监管与考核体系建立”为主题进行了演讲发言，主要从政策背景与医院机制建设、医院内部监督体系建设等方面做了详细解释。

  政策背景与医院机制建设

  (一)政策背景

  1.《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》

  《指导意见》要求，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制;实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力;制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

  2.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》

  《意见》指出，制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价;建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控;规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。

  3.《医疗保障基金使用监督管理条例》

  《医疗保障基金使用监督管理条例》对分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等多项规定划出红线。

  4.《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》

  《通知》中明确计划用三年的时间，实现四个全面覆盖、建立完善四个工作机制、加强四项基础建设、推进医疗机构协同改革。对医疗机构来说，基础建设和协同改革尤为重要。

  (二)多套变一套管理体系

  根据官方政策文件，结合医院实际情况，制定成医院制度，明确各部门工作职责。

  (三)技术规范与医院职责分解

  《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范》明确了DRG监管考核指标体系，考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量和医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制、患者满意度等。

  1.组织管理和制度建设

  通过组织管理和制度建设考核以反映医疗机构是否积极参与到DRG付费中，并制定相应的措施以保障DRG付费的顺利开展和有效运行。管理制度建设包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立情况的考核。

  2.病案质量

  由于病案的质量直接影响DRG分组和付费标准测算的准确性，也能反映实施 DRG付费的医疗机构诊疗规范情况，因此，需从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行评价。

  3.医疗服务能力

  通过对收治病例覆盖的DRG组数、病例组合指数值(CMI值)、住院服务量、转县外住院病人比例等的考核，可反映医疗机构的服务能力，也可作为实施DRG 付费的不同医疗机构间进行比较的重要指标。

  4.医疗行为

  从分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等方面考核可能出现的选择轻病人、推诿重病人和让患者在住院前或者住院期间到门诊交费的现象。

  5.医疗质量

  从入出院诊断符合率、30天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等想象。

  6.资源使用效率

  从不同医疗机构间DRG的时间消耗指数、资源消耗指数比较来反映各医疗机构资源消耗的差异。

  7.费用控制

  从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例等方面考核实施DRG付费后，医疗机构是否主动控制成本，减少不合理的用药和检查，医药费用不合理上涨是否得到遏制，参保居民受益水平是否得到提高。

  8.患者满意度

  从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的调查，考核DRG实施后，医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服务质量下降等情况直接导致的参保居民满意度下降。

  医院内部监督体系建设

  (一)确定管理评价层次

  一是建立组织;二是强化培训;三是制定管控目标;四是信息化建设;五是建立监督考核机制。

  (二)确定管理目标

  包括短期目标、中期目标、长期目标等。

  (三)评价体系

  确定目标后，建立医院评价体系，包括医院评价、科室评价、病种评价等。

  (四)医院体系建设

  医院管理人员和各业务科室在掌握DRG的基础知识后，建立基于DRG的绩效评价、运营决策管理、费用合理控制等管理体系，协助临床各科室在新支付方式下发挥事前、事中、事后协同能力，逐步建立起适应医保支付方式改革的全院精细化管理体系。

  (五)确定DRG管理层次

  对不同的DRGs，根据实际情况采取重点发展、控制成本、合理下放、谈判争取等行为。

  (六)考核管理步骤

  第一步：确定科室优势病种;

  第二步：挑选一个病种抽取不同医生病历进行分析评价;

  第三步：各行政部门针对同一组病历进行分析;

  第四步：深入科室进行分析讲解;

  第五步：修改完善与临床科室达成共识;

  第六步：确定每个病种诊疗路径与治疗标准;

  第七步：围绕标准各部门开展日常评价;

  第八步：针对同一病种各个医生诊疗行为评价分析;

  第九步：将评价结果与培训、分配及职称结果挂钩。

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