病历不但是疾病诊治过程的全部记录，而且有一定的法律意义，是司法机关判断医院与患者之间纠纷责任的重要依据。目前在临床工作中，有些医师护士往往对前者的作用较为重视，但对后者却容易忽略，使一些本来可以避免的医疗纠纷发生了。常见的因病历记录引起的医疗纠纷主要表现为以下几种情况：

  1、病历前后记载不一致。如门诊病历与住院病历记载不同，常见于关于患者既往病史、现病史部分记载不同，造成这种情况的原因多见于接诊医师询问病史不详而擅自书写既往史及现病史。

  2、病历书写混乱。笔者曾见过某医院将患者第一次手术记录的手术过程复制粘贴于第二次手术记录中，其实此两次手术为完全不同的手术，虽然患者最终痊愈出院，但家属认为医院存在过错而提起诉讼，造成此种情况的原因多为医院书写电子病历时粗心大意所致。

  3、缺乏相关医师签名。医务人员虽然实施了相应的诊疗，但却未在病程记录中记载，或相应告知书上未签字，从而引起患方对其诊疗行为的怀疑。

  4、未将检查报告单等及时放入病历档案。常见于患者突然死亡，家属要求封存病历，但是医院未将前几日的检查报告单放入病历档案中，从而引起患方对其诊疗行为的怀疑。

  5、病历记载缺项。有的医疗行为本身并无过错，亦未给患者造成损害后果，但患方以术前未履行书面风险告知、无书面替代方案告知、无术前讨论、术前小结等而与医院发生医疗纠纷。

  如何书写病历才能规避风险?

  1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历

  不能根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。

  2、影像病历客观性、真实性的三大硬伤

  采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历

  病历缺页、缺资料

  重抄病历、完善病历

  3、病历记录要及时

  医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。如首次病程记录必须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。

  此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”

  如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。

  4、病历记录要完整

  病史：应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录，要详细、周全;

  病程记录：患者病情变化、发生情况、发生时间、处理措施及处置效果;

  病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴。

  请牢记一句话：按规定书写病历其实是在保护你们自己。

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