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8月15日，中纪委官网发布了《杭州推进医疗领域腐败问题 专项整治靶向治理建设清廉医院》一文。文章表示，开展专项治理活动后，219人主动说明违纪问题，上交红包及礼品礼金59万余元，运用“四种形态”处理363人，通报问题12个，完善制度118项。
去年，中纪委多次就医药反腐发文，并单独明确撰文指出：随着监管层一个又一个“重拳”政策出台，医药代表这个职业迎来了“转型或消失”的特殊时刻，“中间商赚差价”的时代正走向终结。
今年，反腐力度不减，中纪委官网也在不断披露全国各地的医药反腐实录。重庆、江西、四川成都……全国各地都在加强医药反腐的力度。在去年对医药代表定论后，本年度医药反腐更多的是从医院反腐角度，以塑造“不敢腐”的环境，进一步减少腐败产生的土壤。更值得关注的是，本次案件披露显示，数字化已经成为医药反腐有利工具。
医药数字化反腐，医生被约谈
中纪委上述文章披露，采购管理、重点岗位轮岗、多点执业、科研学术活动等4个领域是监督管理的重点，除了对重点岗位重点监管和制度提升外，杭州市还采用数字化的方法对医生的处方在大数据、全链条的基础上进行数字化审查。
据介绍，富阳区刚刚上线的“智廉医院”3.0平台。该系统通过汇集分析门诊、药品等核心业务数据，实现药品、设备的采购申领、使用等全流程轨迹监督，并对医生线上用药申请不合规之处自动报警。在数字化监管下，在医院目前已有同类型的药物的情况，医生还申请价格更贵的新药，富阳区第一人民医院一名医生被院纪委约谈。
为进一步解决医疗行业“潜规则”突出、廉政风险较大等监督难题，市纪委监委督促市卫健委加快推进数字化改革，赋能清廉医院建设，对合理用药、高值医用耗材、医疗核心数据实施精准监控，一批“数智”监督平台在公立医院上线运行。
不仅仅是极为督促，还有的医院主动出击。杭州市第一人民医院打造“数字纪检2.0”，1000余条纪检数据汇聚在“智廉大脑”驾驶舱，加强行医过程线上“阳光”留痕管理。
这种改革的直接成果是诊疗费用的大幅度降低。文章的开头介绍了这样一个案例，同样是急性阑尾炎手术，费用比两年前要节省近三千元。
医保数字化监管，全国各地开花
医保智能审核主要通过自动化监测医生诊疗行为，达到控制医疗不合理费用、维护医保基金安全的作用，2009年左右由商业公司从美国引入，并从2011年左右，在中国各省市陆续上线。
2020年7月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确要求“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。”
数字化监管的地位由此得到确认。据国家医保局最新消息，全国统一的医保信息平台已全面建成，在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，为13.6亿参保人提供医保服务，医保信息化标准化取得里程碑式突破。
有了智慧医保搭建的数字化基础后，对于医药实现了全链条的监管，有了数字化留痕后，医药反腐有了更为有力的抓手，医药不合规行为更容易被曝光。
以河南省信阳市为例，信阳市作为河南省智能监控建设唯一示范点城市，经过近两年的全力推进、精细实施，示范点创建工作取得明显成效。2020年9月，信阳市医保局引入第三方合作力量，由平安医保科技协助参与智能监管项目建设，主要分为三个部分：
一是实现事后审核全覆盖。项目组对事后审核子系统功能与规则进行全面升级优化，实现5大类(医保经验、三目录依从性、合理用药、诊疗服务规则、检验检查规则)、44条规则和9542条明细的充分应用。据介绍，现已全部覆盖统筹基金支付的2841家定点医疗机构住院和门诊慢病管理，并实现在线查看结算明细单、医嘱、病案、手术、检验检查等信息，整个审核过程与医疗机构完成线上互动反馈。
二是建立智能监管知识体系。智能监管系统包括医学知识、审核规则、典型案例、医保政策4大基础知识库。医学知识库涵盖了临床诊断、手术操作、诊疗项目、药品知识、医用材料、临床路径等，共有70多万条知识库信息;审核规则库支持规则可拖拽、组件化配置，检查人员根据需要自行设置，已在现场突检时发挥即时性效应;典型案例库汇聚审核稽核典型案例，实现经验共享;医保政策库支持对政策基础信息的维护，通过结构化解读为规则制定提供政策依据。
三是进销存监管接入医疗机构信息化系统。对全市定点医药机构药品入库信息、损耗信息、库存信息、销售数据进行接入，持续获取HIS系统的进销存上传数据，动态掌握药品耗材信息，通过医保结算数据对比，及时发现药品耗材在流通过程中的串换、虚记等疑点问题，有效杜绝公立医疗机构虚增医疗成本、民营医疗机构欺诈骗保等行为，并为下一步招采数据的比对预留接口。截至2020年7月，进销存数据已上传30万余条。
京公网安备 11010802036726号
