山西晋中介休市，50多岁的赵春香因脑梗后遗症，生活无法自理，丈夫一边打零工一边照顾妻儿。随着子女外出上学，丈夫想继续当长途货车司机挣钱养家，苦于妻子无人看护。

  听闻5公里外的义安镇中心卫生院开了养老院，他为妻子办理入院。今年4月，卫生院增设康复科，有专业医生指导康复，他更加放心。现在的赵春香走路越来越稳，精神状态越来越好。

  赵春香和丈夫对这样的结果都很满意，但介休市医疗集团人民医院院长樊金荣觉得，本可以更好、还可以更好。“县强、乡活、村稳”是县域医疗集团组建后分级诊疗的三大目标，随着前两者的达成，樊金荣将更多精力放在由乡到村、由村到户的“神经末梢”管理。

  “介小康”：你的慢病我管理

  介休市宋古乡洪善村村民宋改兰是多年的高血压患者，2019年，介休市医疗集团为其配发体重秤、血压计、血糖仪等，当起了慢病网格管理员，每周为她负责的20名病友上门量血压、测血糖，如有异常，及时向村医反馈。

  像宋改兰一样活跃在洪善村的慢病网格员有13名，跳着广场舞唠着家常，伙伴互助模式解决了全村270多名慢病患者的健康监测。

  当地将这些经过专业培训、为慢病患者服务的村民称为“介小康”，目前，介休市共有2105名，覆盖全市，服从于村医或社区医生管理。该模式提高了慢性患者自我健康管理意识。

  “基本公共卫生服务就是为了预防和控制慢病高危因素，减少并发症，但以前这些工作都由村医一个人完成，忙不过来，效果大打折扣。”樊金荣说，希望像赵春香这样健康风险因素较大的人在“介小康”的服务和监督下，能及早预防、及早发现。

  “介小医”：你的疾病我治疗

  与“介小康”不同，“介小医”是由县(市)、乡、村医护人员及介休籍在外医疗专家组成的家庭医生签约团队，将医疗服务触角延伸至乡村、农户。

  “村民生病或发生急症，在家能第一时间联系到家庭医生或120急救车，在附近的医院享受优质医疗资源，回家后有专人指导预后康复训练。”对患者的闭环管理是樊金荣认为的理想状态。

  家庭医生值得信任吗?家门口的医院能解决问题吗?为得到村民“肯定”的答复，介休市医疗集团发挥一体化优势，利用各卫生院现有的医疗资源，将能够接得住、看得好的病种，下沉到卫生院或社区卫生中心，打通分级诊疗的难点(人才不愿下沉)和痛点(医疗机构利益重新分配)。

  “县级医院不能和下边抢病人，而要通过设备下沉、人才培养，帮着把患者留在基层，自己集中优势人力、资源、空间，重点解决疑难杂症。”樊金荣的这一理念，盘活了辖区内乡镇卫生院的床位和空间资源。

  过去的义安镇中心卫生院房屋陈旧，设备短缺，人员年龄老化。2018年改造后，由介休市医疗集团牵头，介休市人民医院内科、康复医学科及卫生院医护团队组建康复和养老护理团队。

  “咱们也不与周边的民营养老院抢病人，主要收治失能或无人照料的老人，包括需要临终关怀的人。”樊金荣这样定位。

  赵春香的康复指导师是介休市人民医院原康复科医生惠文斌，“这里空间大，康复器械多，收费还低，村民特别方便。赵春香如果在县级或市级养老院、医院住院加康复，每月最少花费万元，在这里，经过报销后两项每月只需约2000元。”

  为方便医生下沉，樊金荣协调交通部门增设公交站台，通过“工资不动绩效动”让其收入有增无减。

  “介小健”：你的健康我守护

  根据樊金荣的规划，“介小健”的作用是发动身边人告诉邻里近亲，怎样生活更健康，从根本上减少慢病发生、减少慢病并发症发生，从而减少脑梗、胸痛等危急重症的发生。

  近年，介休市政府加速构建全民健身公共服务体系，建设步道、公园、健身器械，打造“15分钟健身圈”;介休市医疗集团将“平均死亡年龄”“慢性病平均死亡年龄”排名，纳入公共卫生服务绩效考核，引导人们像重视GDP、PM2.5那样重视生命和健康。

  这一系列举措成效显著：当地居民平均寿命每2年增长1岁;居民住院率下降到13.5%;县域内住院率达94.5%以上，向上转诊人数占人口总数0.71%，为患者节省医疗费用2亿元以上。

  让民众不得病、少得病，让患者在家门口看上病、看好病，让医护人员有成就感、获得感……樊金荣的心愿清单正在逐一实现。

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