01 骗保案中，企业扮演什么角色?

  5月19日，国家医保局公布了2021年对全国29个省份的68家定点医疗机构使用医保基金的飞检结果，68家定点医疗机构存在多项违法违规行为，涉及医保基金共计5.03亿元。

  自4月以来，包括河南省、甘肃省、北京市在内全国多地纷纷开展了打击欺诈骗保专项整治行动，重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，重点聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等领域。

  过去参与骗保的主体主要为医保定点医院、参保人，但近年来不乏出现药企员工的身影。在官方公布的多起医保诈骗案背后已经形成了一条完整的黑色产业链，从药企、医保定点医院，到处方医生、持卡患者、赃款折现人员等，各环节之间及内部相互勾结，组织十分严密。

  北京至瑾律师事务所主任律师李岑岩表示，医院能够骗保，除了医院自己在诊疗环节进行虚构事实、隐瞒真相，从医保基金处多报销医保费用的情形之外，还有可能会涉及到上游医药供应企业。这里涉及的背景是大多数地方实行医药零加成政策。

  李岑岩总结企业参与骗保有以下三种类型：

  第二种：药品加成时期，医院为了提高基础价，虚列进价成本，然后高价出。那么，这种虚列进价成本，可能涉及到与相对方企业虚开发票或增值税专用发票的问题。这种情况下就需要相对方企业进行配合;

  第二种：药品零加成后，企业如果给予医院相应的折扣，如果折扣真实入账，则医院必须按照折扣后的医药价格进行医保报销，如果医院在这个环节按照高价报销，则医院单方涉嫌医保诈骗;但是医院往往会强行要求企业捐赠现金、捐赠其他医疗设备、捐赠各种服务等的方式，来规避折扣入账的问题。这样的做法对于医院来说，也是一种变相套保的行为。这种情况下，医药企业往往处于被动状态，不配合不行，配合了自己吃亏。

  第三种：同样药品零加成，但医院会让企业在账外暗中给予医院各种好处或者变相好处，这种情况下，医院涉嫌的是医保诈骗、索贿、虚开发票，而企业可能也会在被动中涉及虚开发票。

  药企与医院分工明确，前者虚开药品出库单，后者虚开药品入库单，造成药品虚假入库、虚假消费的假象;此后，“药贩子”冒名就诊，医生明知如此仍然大量开药，药品开出后就会被倒手卖出，形成了一个对外封闭的闭环，而这种骗保模式更难被发现。

  由于近年来医疗政策的外部环境发生变化，企业参与骗保的形式也随之改变。肿瘤药如今成为药企销售的重点品种，加之医保谈判、集采降价使得药企对销售增长提出了更高的要求，一些医药代表迫于绩效考核压力不惜铤而走险。

  02 企业参与打击骗保

  李岑岩表示，在目前国家三医政策形势下，医院处于强势地位，医院为了能够从医保基金中拿到更多的钱，往往会将压力传递给医药企业，给企业增加很多风险。一些企业与医保定点医疗机构存在千丝万缕的利益关联，会主动配合医院完成医保套保的行为，这都会给企业带来各种的法律风险。

  事实上，自国家医保局成立以来，对骗保行为的打击力度不断增大。

  2020年7月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确提出，要严厉打击欺诈骗保行为，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

  同年12月，《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》通过，这意味着首部医保基金监管方面的法规正式出台——管理条例严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒。

  在2021年的专项整治行动中，全年共检查定点医药机构70.8万家，查处41.1万家，追回医保资金234亿元。医保、卫生健康部门共协助公安机关侦破诈骗医保基金犯罪案件2031起，抓获犯罪嫌疑人5002名，追缴涉案医保基金5.1亿元，侦破非法经营医保药品案件349起，涉案金额达15亿元;向纪检监察部门移送专项问题线索212起。

  在严打下，越来越多骗保行为得以被发现。2020年9月，北京第二中级人民法院通报近一年间诈骗医保基金犯罪案件审理情况——35起骗保案中，仅有3%的案件(1件)系自首，11%的案件(4件)系政府医保主管部门通过大数据系统发现个别医保卡使用异常的线索后查处，而86%的案件(30件)系同案人员举报、交代而得到查处。

  不想等公安机关调查后受到牵连，一些企业选择主动与骗保事件划清界限，在加强自身合规性的同时，主动配合国家共同打击骗保行为。

  在日前同济医院“套标”骗保案和2021年郑州六院“套标”骗保案中，据相关知情人士透露，举报者正是与医院有合作关系的耗材厂商。

  某知名药企内部人士表示，整体上，药企对骗保行为零容忍。“一旦发生内部员工有任何不合规、不合法的行为，企业内部没有任何妥协余地，不论是谁，都会第一时间与其解除劳动关系。其次，公司会加强员工的合规培训，让员工知道什么能做，什么不能做。第三是积极主动地预防风险，及时发现风险。”

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