为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范按病种分值付费(DIP)的经办管理工作，2021年5月，国家医疗保障局办公室印发《关于按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》的通知。

  一、医保支付方式改革信息化建设的背景

  1、支付方式改革背景

  2017.06国务院办公厅 《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》

  2019.05国家医保局、财政部、国家卫生健康委、 国家中医药局联合印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》

  2020.02中共中央 国务院 《关于深化医疗保障制度改革的意见》

  2020.11国家医疗保障局办公室 《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》

  2021.05国家医疗保障局办公室 《关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》

  2、医保信息化建设

  2019年，国家医疗保障局印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》(以下简称《意见》)的通知，《意见》)按照统筹规划、统一标准的基本原则，开展全国医疗保障信息化建设，指导地方推进信息化建设，发挥信息化对医疗保障事业的支撑作用。

  在国家平台建设内容方面，围绕构建“内部管理、业务管理、生产经办、数据分析”四类系统，打造医保现代化支撑平台。

  在地方平台建设模式和内容方面，本地按“统一建设、协同建设、分别自建”三种方式构建医保信息支撑平台及信息系统。

  3、支付方式改革在医保信息化建设中的地位

  （一）支付方式管理子系统——支付方式管理

  政策参数管理：用于组成支付方式的支付条件与支付政策。

  支付模型管理：根据各地支付方式业务实际开展情况，把支付方式抽象成统一的支付模型。

  支付方式设置：按项目结算、病种结算、疾病分组结算、人头结算、床日结算等支付类型维护支付方式，关联对应支付模型。

  监测评估管理：地方通过该功能进行指标填报，实现国家对地方支付方式改革推进情况监测评估指标数据采集。

  国家标准管理：ADRG核心组查看。

  DRGs支付方式管理：DRG明细分组维护、DRG分类编码维护、权重管理、费率管理、付费标准管理。

  （二）支付方式管理子系统——待遇结算方式管理

  待遇政策项管理：实现对统筹区个人待遇结算政策项的维护功能。

  待遇结算政策管理：对维护的个人待遇政策项进行分段赋值。

  地方参数管理：对已维护的个人待遇结算动态要素进行多种条件组合的限额值管理，选择对应的政策类型，再维护政策值、有效期、对应险种、所属人群等信息，完成个人待遇地方参数。

  二、DIP实施中的数据处理

  1、DIP目标

  利用大数据病种分组推进医保支付方式改革、提升基金监控智能化水平，是在大数据方法对全样本数据进行分析的基础上，围绕“诊断+治疗方式”建立分组评价模型，形成客观标准，结合往期随机成本拟合的价格基线，反映全部病例的实际费用水平，构建完整的分值费与核算体系、服务评价与监管体系、资源配置与对话体系，促进公立医院从收入中心转变为成本中心，从外延发展转变为内涵发展，提高公立医院的资源利用效率;促进各统筹地区从粗放式管理转变为精细化科学管理，维持医保支付与医院运营、发展之间的经济平衡关系，降低医保基金运行风险，提升医保基金使用效率。

  2、实施流程

  （一）基线调查

  在区域内需考虑经济社会、健康卫生、医疗保障、城市试点情况、住院总费用、费用增长率、基金结余率、不同级别医疗机构就医人次及费用情况占比、就医病种结构分布等情况。

  在医院内需考虑门急诊和住院占比分析(人次数、费用数、检查量、病种分布、门诊转住院数等)、医疗服务总费用、医疗服务成本等医疗机构收支情况、医保基金收支平衡状况、基金结余留用水平等情况。

  患者方面需考虑其医疗需求和费用负担、满意度等情况。

  （二）历史数据采集

  运行数据生产——DIP运行数据需求表

  数据来源：医疗保障基金结算清单

  编码系统：《医疗保障疾病诊断分类及代码》(ICD-10V1.0)、《医疗保障手术操作分类与代码》(ICD-9-CM-3医保1.0版)

  资源消耗：医疗费用(医保药品、耗材、医疗服务项目分类与代码)、住院天数

  治疗方式的属性：保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术

  疾病严重程度及特异性特征：次要诊断、并发症/合并症、个体因素(如年龄、性别等)

  肿瘤严重程度：肿瘤转移、放化疗等，疾病发展阶段

  医疗状态：出院状态(死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院)

  （三）病种分组目录库构建

  由上海、广州病种进行聚类生成国家目录，国家再根据试点地区病案数据生成地方目录。

  （四）确定基层病种

  遵循国家局DIP病种目录，结合安徽省基层医改“50+N”及“100+N”病种库，充分考虑基层医疗机构实际诊疗水平，通过专家论证，遴选出适宜在二级及以下医疗机构收治病种，共270种。

  按照基层病种实行同分值同系数管理进行结算，系数统一按照县(市)二级医疗机构标准执行。

  （五）确定医疗机构系数

  组织专家论证决策实施系数，年度内因定点医疗机构的级别调整的(以7月1日为准)，需改变医疗机构系数的，将在下一年度进行调整。

  方法：分医院级别计算次均住院费用

  方法：按核心病种重合80%原则测算医疗机构次均费用

  方法：按核心病种重合100%原则测算医疗机构次均费用

  方法：3个标杆病组分别测算不同级别医疗机构次均费用

  （六）开发病案质控工具

  为校验医院病案首页(N041)数据质量，辅助医院完善数据质量不符合规范的数据，因医院数量多，医院信息化基础设施、数据质量参差不齐，所以开发病案校验工具应具备规范配置灵活，部署小巧方便，使用简单易上手。

数据质量校验系统功能框架示意图

  （七）模拟测算

  包括2021年数据基本情况测算、测算新数据的入组及分值、测算分值付费标准、分析原因、动态调整、模拟测算实施DIP后医保费用差额、测算每个医疗机构按DIP付费后的支付额等六个方面的模拟测算。

  3、DIP支付方式改革信息系统建设与部署

  信息系统建设——总体部署(安徽某市实施情况)

  4、医保端信息化建设主要围绕结算清单采集

  与质控、结算和监管

  （一）结算清单采集与质控

  区域医保结算清单采集质控系统应以提升本区域医疗机构病案数据质量保证支付数据准确为目标，主要包含以下流程:

  通过提供上传接口、填报界面等多种方式支持结算清单的实时上传功能;

  对上传数据进行实时质控，对数据质量及编码质量问题及时分析标注;

  自动向医疗机构反馈数据质量问题并提示问题信息。

  清单采集与质控包括结算清单采集接口、结算清单问题反馈、结算清单填报、医疗机构管理、机构上传情况查询、上传授权管理、质控问题分析、清单信息统计等八个方面的功能。

  （二）结算和监管

  基于监管考核指标体系，病案编码质控模型等，针对高编、多编、主诊与收费明细冲突、主诊与手术冲突、医院疾病谱变迁异常等重点问题及时发现，形成可视化工具，增进知识转化效率，提高问题分析的直观性，增强经办机构的洞察发现能力，提升管理的针对性、及时性与可及性，降低管理成本，形成对医疗机构医保违规乃至骗保的精准识别与定位。

  监管包括实时动态监管、参保人行为监管、风险场景监管、规则引擎管理、医疗机构行为监管、人工审核管理、医保医师行为监管、稽核管理等八个方面的监管功能。

  （三）支付方式改革与信息化对医院智慧运营管理能力

  DIP对促进运营管理有以预算为前提、考核有标准、范围更明确、分配有依据、绩效激励等五大优势，但同时也面临着收入增幅天花板、病种成本核算与控制、医疗服务能力提升、医疗行为与合理检查、绩效核算方式、分级诊疗秩序与基层服务能力提升等六个方面的潜在挑战。

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