2019年，省医保局会同省财政厅印发了《山东省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（鲁医保发〔2019〕28号）（以下简称《实施细则（试行）》），试行规范性文件有效期两年届满后，重新制定发文。现政策解读如下：

一、背景和过程

2019年3月底，根据国家医保局、财政部《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22号），省医保局会同省财政厅印发了《实施细则（试行）》，落实奖励资金、明确奖励标准、细化发放流程，有效激发了群众参与热情。《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）于5月1日正式施行。对照《条例》三十八条、四十条和四十一条，对相关条款进行了修订，形成了征求意见稿。4月16日至4月20日，在省医保局官网发布公告，公开向社会征求意见。4月27日，征求了各市和省财政厅意见，经局长办公会审议通过，与省财政厅会签后印发。

二、主要内容

《山东省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，共分为总则、奖励范围、奖励认定、奖励标准、奖励程序和法律责任6章29条。主要内容如下：

（一）总则部分。医疗保障基金范围明确为医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险以及职工、居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

（二）奖励范围。主要是关于不予奖励情形。一是匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的;二是举报人不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等违法行为或不正当手段获取证据的；三是举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;四是举报人提供的线索与查处的违法行为无关的;五是举报人提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的等。

（三）奖励认定。主要对欺诈骗保行为进行重新界定。根据定点医药机构、参保人员、医疗保障经办机构等不同主体，分别界定了欺诈骗保行为。如定点医药机构，主要包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目等行为。

（四）奖励标准。一是因举报避免医疗保障基金损失，或欺诈骗保行为不涉及医疗保障基金损失，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励200至1000元。二是分类确定奖励标准，对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，根据定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办部门工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为分类确定奖励标准。

（五）奖励程序。一是明确奖励时限，医疗保障部门在举报线索查结后15日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。二是明确领取程序，医疗保障行政部门要规范审批权限和程序，及时兑付奖金。三是明确放弃时限，举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，到指定地点领取奖金。举报人逾期不领取奖金，视同放弃奖金。

（六）法律责任。明确对医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员编造举报事实，或与举报人串通，骗取举报奖励金的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

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