作者 | 对外经济贸易大学保险学院教授 于保荣

  医疗服务价格政策直接影响着医疗机构和医务人员的服务供给行为，并对费用控制、资源配置、医疗服务质量以及医疗服务过程中的效率和公平等，产生明显的导向或制约作用。

  随着药品零差率和医用耗材零差率政策的实施，各地医疗服务价格得到一些调整，但整体上医疗服务价格扭曲的格局并没有得到实质性的改善。

  当前，在医疗服务价格制订和调整政策方面，有三个核心问题亟待破解。

  问题一：费用结构“重物轻人”

  价格项目结构不合理，必将导致医疗机构收入结构的不合理，具体表现为：药品、检查检验、医用耗材收入所占比例高，而医疗服务部分，尤其是技术劳务费价格偏低。

  这一现象，在高技术、高风险、知识密集型服务的收费上十分突出。相反，部分大型设备检查、检验项目收费仍然偏高。

  分析与建议：完善价格项目规范

  我国长期以来将医疗服务价格项目作为医疗服务收费付费的主要计价单位，先后出台了一些规范医疗服务价格项目管理的政策措施。但从各方反映的情况看，现有的医疗服务价格项目体系，已经不能充分适应深化改革的需要。

  首先，价格项目过多过细，标准化程度不高，难以监测比较。这虽然对医疗机构内部财务管理较为方便，但增加了临床的实施成本和价格主管部门的管理成本，与群众的感受和需要也是脱节的。

  其次，对临床变化和技术进步的兼容性较差。价格项目与具体临床操作过程相捆绑，临床操作的部位、步骤、方法稍有改变，就可能找不到对应的价格项目，陷入不能收费或违规套收的困境，医院对此反映强烈。

  再次，强调将医用耗材打包在价格项目内进行收费，不利于体现技术劳务价值。这一做法的初衷是引导医院主动控制医用耗材成本。这种方式虽名为服务价格，但实际上物化成本成为推动价格的主要因素，难以充分体现技术劳务价值，也不适应各自成本的变化规律。特别是当医用耗材出现技术垄断、价格畸高时，医院对控制医用耗材价格无能为力，需要其他项目收入交叉补贴，又进一步扭曲了比价关系和服务行为。

  改变这些现状，宜从完善医疗服务价格项目规范入手。未来的国家医疗服务价格项目规范工作应坚持以结果为导向、以服务为主体、体现资源消耗的原则，实现立项与技术操作脱钩、服务与耗材分离、项目与编码规则衔接，构建内容明确、边界清晰、适应技术进步和临床需要，并便于评价监督的医疗服务计价单元体系。

  问题二：价格管理待完善

  虽然个别地区形式上实行了听证会制度，但医疗服务价格的制订，既缺少医疗机构、相关行业组织和广大群众的积极参与，也不能反映医疗服务的真实成本。

  分析与建议：建立公正公开的价格形成机制

  目前，社会反映强烈的医疗服务价格，其项目设立、成本构成、确定标准等政策法规很少公开，价格制订过程不透明。在医疗服务价格政策制订过程中，仍存在不适合社会发展需要、不适应卫生体制改革的因素。因此，在医疗服务价格宏观管理方面，应深入研究这些不合理因素，参考国外医疗服务价格管理经验，建立公正、公开、透明的医疗服务价格管理体制，使利益相关方能够参与价格决策过程。

  在定价机制方面，可选择常用、有代表性的医疗服务，进行实际成本和标准成本的测算，将成本与目前的价格进行比较，以测量当前医疗服务价格与成本的偏离程度。比较不同种类医疗服务标准成本与实际成本中的大型设备检查类成本、医务人员劳务类成本、药品费用类成本、材料类成本等的比例关系，以测量代表性医疗服务价格结构失衡的情况与程度。在此基础上，提出合理调整医疗服务价格结构的政策建议，包括如何调整大型设备检查费、医务人员劳务费、药品和材料费用等的比例关系，为相关政策的制订提供参考依据。

  在支付机制方面，可依据医疗服务的支付方式理论，探索对不同的医疗服务内容，研究不同的作价方法。将按服务项目作价与付费，逐渐向按病例、按床日、总额预付、按服务人头、按疾病种类等不同的作价办法和支付方式转变。

  问题三：价格调整“缺依据”

  虽然有关部门周期性地进行物价检查和治理活动，但什么时候该调价?以什么为依据?这些问题尚不清晰，也就无从建立灵活的价格调整、价格公示和价格监测机制。

  分析与建议：落实成本核算，建立价格指数

  长期以来，医疗服务价格一定多年、调整困难。除了价格管理体制的问题外，主要原因就是价格调整缺乏依据。而缺乏调价依据的主要原因，则是医疗服务成本测算没有真正在医院落地。只有在成本测算的基础上，建立和完善医疗服务和医用商品的价格指数测算机制，进而建立起能够反映社会物价变动的、灵活的医疗服务和医用商品价格指数体系，才能为医疗服务价格调整提供政策依据。

  医疗服务及商品价格指数是一种监测与评估医疗服务费用的有效手段。类似于宏观经济中用消费者物价指数(CPI)，通过度量一组代表性消费品及服务项目的价格水平随时间变化的相对数，来反映居民家庭购买消费品及服务的价格水平的变动系数。

  在医疗服务体系中也可以通过编制相应的“医疗服务价格指数”，选定基期，通过当期价格与基期价格的比例来监测医疗服务价格的动态变化。通过医疗服务价格指数的编制，探索建立灵敏的动态调整机制，并通过总量控制、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

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