冠脉支架带量采购规则的可取性、可调性

  冠脉支架国家集采的竞争规则，有研究者梳理***重要的五条：

  一是通过“不分组的分组”来解决主要矛盾。

  二是入围10张注册证，即竞价机制采用第10低密封价格。

  三是防止中选产品价差过大，设置了较低产品申报价1.8倍的熔断价。

  四是保护合理报价，预防恶性竞争，促进合理报价。

  五是企业报价的***优策略是诚实报价且别无他法。

  分析：一方面，这五条规则不全是国家药品集采全有的，是适应高值医用耗材集采市场的五条，值得在后续扩品类、品种的高值医用耗材集采中继承使用。

  另一方面，这五条规则也存在可调性：

  一是“不分组的分组”，是因为国家医保局为保证***公平、***优成效，事先对分组做了较长期的论证、听证，对于其他耗材品类、品种是否适用，能否体现综合效率***?是可调整的;

  二是“入围10张注册证”，这条经验穿透品类、品种、品规的纠纷，直接点名产品注册证，效率极高，但由于不同细分领域内入围几张注册证是适合的?这个必须调整，且要形成综合的、客观的决策依据体系;

  三是“防止中选产品价差过大”，从集采中选舆论、降低执行风险来看，这是合理的。但从不同细分领域内，产品份额、质量的对比情形看，1.8倍、2.8倍并非不可调整，集采政策应尽量减少行政干预;

  四是“保护合理报价”，2850元既是限价也是保护价，既参考地方集采价格，也参考国际同类产品价格比较，也可能采取成本加一定利润测算。

  五是“基于产品成本的***优报价”，笔者认为，同组内的不同产品，其成本固然不同;某一组产品，其在不同经济寿命时期的临床价值也不同;因此，应考虑在不同产品的成本之间取中间值或较低值;对较高效率的产品成本以外，附加鼓励其发展的利润。

  上述五条，构成了国家高值耗材集采的一套基本规则体系，非常形象具体。

  对此，一应坚持，二应发展。根据观察，笔者建议：

  一是在集采约定采购量的分配上，仍然适度强调低价者获得较高的、明确的份额数量;

  二是在入围产品注册证的数量上，仍然坚持为进口产品预留合理的、有竞争内涵的名额;

  三是在同类产品再一轮集采时，允许价格合理调整，甚至回调。

  冠脉支架带量采购执行的风险点、创新点

  本轮集采前的论证阶段，国家医保局委托相关专家对多个国家冠状动脉支架的价格进行了国际价格对比。

  美国患者支付价6403~18507元，法国零售价6881元，均低于中国的价格。2020年3月，印度政府规定药物洗脱支架天花板价调整为756元。按照集采中的入围价，已经和印度的价格接近了。

  分析：

  我们只关注了冠状动脉支架从1.3万元降到700元，往往没有关注到：1.3万元的价格水平相对于美国、法国的平均价格水平，也是畸高的。

  国际比价不是***的，但并非完全没有道理。在耗材集采上，我们应承认两点：

  一是几乎没有“光脚者”企业、产品参与，这与过评化药的集采不同;

  二是应该向印度等耗材集采成熟市场多借鉴价格，看到生态缺陷。

  在江苏耗材集采落地情况介绍时，江苏省医保局副处长卢银桂说：虽然我们30%的量是未中选的，事实上只采购了4%左右。整个执行还是很好。4%建立在什么情况下?建立在我同意这些未中选品种主动降价，我没有去联动，联动都降了，你如果不降，你能卖得出去吗?

  分析：

  从过评化药集采执行难度来看，高值医用耗材国家集采在执行环节不容乐观。江苏耗材集采的落实效果值得肯定，要想达到中选耗材在临床实现超越约定采购量比例的使用，就必须强化执行措施。

  笔者认为：

  一是不分地区、医院，对10张注册证的产品中选价格由低到高排列，鼓励医院医生多选用低价产品，同时尊重患者选择;

  二是对各地区、各医院应完成的中选产品约定采购量，利用信息查询工具或布告方式向社会、向患者公开库存、价格。

  DRG医保支付体系和“结余留用、超支分担”的模式在全国推广开来之后，医院治疗同种疾病，花费越少越好，省下来的钱医院可按一定比例自行结余留用，相对来说，用高价产品的动力减少。像浙江省，2020年医保基金年度决算结余的85%由定点医疗机构留用。

  分析：

  以冠状动脉支架为代表，高值医用耗材原来在院端采购、使用，一定有带金。我们既然对国际产品比价进行了论证，对院端带金比例、金额也应该心中有数。原来一直不敢正视的问题，在耗材集采执行同期，就应该高度重视。

  因为这涉及到医生收入待遇补偿的问题。只有把这个带金利益分配情况大致摸清了，才能在专项结余时，在设置医保、医疗分账比例时少拍脑袋，才能促成每一项药耗集采资金节约合理共享，医保基金避免“倒水把孩子倒掉”。

  国家高值耗材***批集采现场，有人嘀咕冠脉支架降价后，比种睫毛还便宜了;也有许多配送环节的企业寻找合作机会。

  对此，笔者认为：

  ***，对短期内尚不能开展国家或地方集采的医用高值耗材，特别是独家或寡头垄断注册证、市场份额的产品，特别是在国家或地方集采落标的产品，要防范故意涨价，防止带金销售情形进一步恶化;

  第二，对上述产品，还应尽一切办法支持国产替代、市场竞争，比如鼓励流通企业、平台向上游寻找新的品种合作;比如引导相关生产企业自主降价、吸引战略购买。耗材集采，从一到二，仍面临很多变数。

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