云南省医疗保障局(以下简称“省医保局”)9月上旬，通报了全省7起欺诈骗保典型案例，并进行了严厉的查处的情况。

  近年来，全省共查处1262家违规定点医疗机构、973家违规定点零售药店、134例违规参保人，追回8990.34万元基金，在全国开展打击欺诈骗取医保基金专项行动中，云南打击欺诈骗保工作综合指标排名全国第五，追回基金全国第二。

  省医保局党组成员、副局长高志学表示，当前全省医保系统已按照“放管服”要求，将对两定医药机构的管理从审批转变为协议管理，医药机构进入医保定点后，给医保基金监管带来较大挑战。加之，近年来各类骗保行为花样翻新，规模化、专业化、产业化的趋势愈加明显，完整的假病历、齐全的假手续、较强的隐蔽性，打击欺诈骗保行为面临的挑战和风险不容忽视。与此同时，全省各州市普遍存在着基金监管人员不足、监管人员工作负荷大的问题。据统计，全省共有19012家定点医疗机构(含村卫生室)和11698家定点零售药店，全省医疗保障系统从事基金监管的工作人员约600余人，人均负责近50家医药机构的监管工作。

  近年来，省医保局会同省公安厅、省卫生健康委、省药品监管局等部门，联合开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作，重拳出击、铁腕治乱，全省共查处1262家违规定点医疗机构，追回医保基金8200.11万元，对涉嫌违法的4家医疗机构移送司法机关;查处973家违规定点零售药店，追回医保基金611.53万元;查处134例违规参保人，追回医保基金178.7万元。

  “近年的打击欺诈骗保工作力度不减、声势不弱、成效突出，查处医药机构的数量和追回金额一次次创新高。”高志学说。比如，今年上半年，全省共查处826家违规定点医疗机构，追回医保基金5471.01万元，对涉嫌违法的2家医疗机构移送司法机关;查处338家违规定点零售药店，追回医保基金242.79万元;查处45例违规参保人，追回医保基金67.76万元。暂停医保支付系统108家，终止服务协议、关闭支付系统37家，实施行政处罚1家，累计追回医保基金5781.56万元。

  高志学介绍说，今年以来，全省不断加大打击欺诈骗保的工作力度，巩固高压态势，先后开展了打击欺诈骗保的专项治理、扶贫领域医疗费用的全面核查、开展对医药机构的全面“体检”等专项治理工作，欺诈骗保的行为得到有效遏制，不敢骗的治理局面初步形成。为做好打击欺诈骗保工作，省医保局自加压力，将每年9月定位全省打击欺诈骗保专项行动月，并开展“4个一”专项行动。同时，全省医疗保障部门将积极推行基金监管方式创新、监管信用体系建设和医保智能监控3项工作，着力构建第三方参与基金监管、协议监管、行政监管和多部门联合监管4层体系，通过434的构架，打出全省基金监管的“组合拳”，守护好人民群众的“救命钱”。

  7起典型欺诈骗保案例敲响警钟

  截至目前，云南省昆明中山医院邀约住院骗取医保基金、峨山健安医院虚假上传药品用量和诊疗项目收费次数骗取医保基金、杨某某冒用建档立卡贫困人口医保卡住院骗取医保基金等7起欺诈骗保行为均已受到严厉打击和查处，有效震慑了欺诈骗保行为，为全省医疗机构和参保人员敲响了警钟。

  昆明中山医院邀约住院骗取医保基金案：昆明中山医院违反医保政策规定采取出院结算时任意减免住院费用中的个人支付部分或以返还现金的方式，邀约诱导参保人员住院骗取医保基金。医保部门依据《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2018年—-2019年)》《昆明市基本医疗保险定点医疗机构补充协议(2019年度)》第四十二条第七项规定，追回医保基金15.28万元，同时按违规费用的5倍扣取违约金76.43万元，并扣取查处时***近六个月的质量保证金14.31万元，共计106.02万元，同时解除医保服务协议并关闭医保支付系统。

  峨山健安医院虚假上传药品用量和诊疗项目收费次数骗取医保基金案：峨山健安医院在2015年1月至2016年6月期间，采取延长病人住院时间和虚构住院病人的方式虚增药品用量及诊疗项目，骗取医保基金29.68万元。医保部门依据《2015年玉溪市城镇基本医疗保险医疗机构服务协议》第五十四条、《2016年玉溪市城镇基本医疗保险医疗机构服务协议》第六十四条的规定，按违规费用的5倍扣取违约金148.4万元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

  曲靖李惠玲妇科诊所虚构就诊记录、上传药品费用骗取医保基金案：曲靖李惠玲妇科诊所采取虚构就诊记录、上传药品费用的方式，骗取医保基金4278元。医保部门依据《曲靖市基本医疗保险门诊医疗机构服务协议》第三章第十六条规定，追回医保基金4278元，按违规费用的2倍扣取违约金8556元，共计12834元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

  河口百兴大药房为非定点零售药店代刷医保卡骗取医保基金案：河口百兴大药房采取为非定点零售药店百兴大药房曼章店代刷医保卡的方式，骗取医保基金1957.70元。医保部门依据《河口县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四条第二款***项、第六项和和第三款第二项的规定，追回医保基金1957.70元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

  澄江县蓝天大药房与参保人员合谋刷医保卡套现骗取医保基金案：澄江县蓝天大药房与参保人员合谋采取刷医保卡后现金退付的方式，骗取医保基金12125元，同时采取多传药品费用的方式，骗取医保基金19577元。医保部门依据 《玉溪市医疗保险零售药店服务协议》第四条、第五条，《2019年玉溪市医疗保险零售药店服务补充协议》第二条***款规定，追回医保基金31702元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

  杨某某冒用建档立卡贫困人口医保卡住院骗取医保基金案：杨某某采取冒用建档立卡贫困人口医保卡进行住院报销的方式，骗取医保基金17048.55元。医保部门依据《社会保险法实施细则》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，由于保山安利医院未认真核实参保人员的就医身份，向保山安利医院追回医保基金17048.55元，并暂扣质量保证金68845.00元，同时责令保山安利医院限期整改。

  杨某某伪造医疗报销单据骗取医疗保险基金案：杨某某采取伪造医疗报销单据向医保中心申请报销的方式，骗取医保基金11.55万元。医保部门依据《社会保险法实施细则》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》相关规定，向杨某某追回医保基金3万余元，并将案件移交公安机关处理。

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