附件2

部门联合检查记录表（范本）

检查日期： 年 月 日

检查对象

基本情况	企业名称
统一社会

信用代码
地址
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
执法人员姓名及执法证号

药品监管

部门

（******）

部门

（******）

部门
任务来源

（任务名称）

检查方式	( 实地检查 ( 书面检查 ( 网络检查

( 其他方式（请文字注明）
检查情况
联合检查

意见	（药品监管）部门意见：

签名：

年 月 日
（******）部门意见：

签名：

年 月 日
（******）部门意见：

签名：

年 月 日
牵头部门

意见

年 月 日
企业法定

代表人

（或负责人）签名

年 月 日

（盖章）