附件2

安徽省药品说明书适老化及无障碍改革试点报名表

药品上市许可持有人： （加盖公章）

序号	药品名称	规格	剂型	批准文号	上市许可持有人	试点方式	其他措施
1
2
3
4
5
…
填表说明：1.药品名称请填写药品通用名，同一上市许可持有人生产的同一通用名药品请填写在一行中；

2.试点方式请按照《国家药监局关于发布药品说明书适老化及无障碍改革试点工作方案的公告》（2023年第142号）附件“二、试点内容和要求（一）试点方式”中提出的试点方式，填写“方式一”“方式二”或者“方式三”；

3.其他措施请填写语音播报、加注盲文、在官网提供药品说明书等适老化及无障碍改革措施；如果不适用，请填写“/”。

4.表格电子版请一并发送至：ahmpazc@163.com。