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思考 | 如何深化三医联动,构建协同医保?
2022.01.21来源:国务院办公厅

  国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《规划》),提出建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保,到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

  面对新阶段新形势新要求,协同医保成为《规划》主基调,体现了“系统集成、协同高效”的发展理念和发展阶段特点。“十四五”时期,要实现协同医保的建设目标,需建立健全医保内部各要素的关联调整机制,持续以三医联动为抓手推动医保的协同化改革,充分发挥政府、市场和社会等主体功能,探索医疗保障的央地分责和跨区域、多部门协同治理机制,从而构建共建共治共享的医保治理格局,持续完善对全体参保人的健康守护,助力实现全体人民的共同富裕。

 1、协同医保是新时代的新要求

  增进民生福祉是发展的根本目的。习近平总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习时指出,社会保障关乎人民***关心***直接***现实的利益问题。党的十九届五中全会明确了“十四五”时期我国社会保障事业发展的蓝图,要坚持系统观念,把握好新发展阶段、新发展理念、新发展格局提出的新要求,在统筹推进“五位一体”总体布局、协调推进“四个全面”战略布局中思考和谋划社会保障事业发展。

  习近平总书记强调,我国社会保障制度改革已进入系统集成、协同高效的阶段。这既是对社会保障制度发展过程的准确定位,也明确了新发展阶段社保制度发展的主要方向。

  在实现***个百年奋斗目标、全面建成小康社会后,全体人民的共同富裕成为新时代新征程奋斗的新目标和新任务。社会保障作为实现共同富裕的一项重要制度安排,需按照共同富裕的要求进行优化和创新。

  历经20多年的发展,特别是新一轮医改以来,我国已建成全世界***、覆盖人数***多的基本医疗保障网,基本医疗保险覆盖13.6亿人、覆盖率稳定在95%以上。医疗保障制度建设实现了“从无到有”,进入到“从有到优”的高质量阶段。医保高质量发展意味着制度从以数量扩张为主的建设阶段向以质量提升为主的优化阶段转型,即医保制度应按照“系统集成、协同高效”的思路进行改革和完善。

  面对新阶段新形势新要求,《规划》中提出的“建设协同医保”正是体现了“系统集成、协同高效”的发展理念和发展阶段特点。

 2、协同治理是医保“十四五”规划主基调

  根据国务院政策例行吹风会的介绍,国务院办公厅在2021年9月发布的《规划》是由国家医疗保障局和国家卫生健康委员会共同组织编制的,在编制过程中,组织邀请专家学者、定点医疗机构、定点零售药店、参保群众、地方医保部门和医药企业等召开座谈十余次之多。可见,从编制过程中涉及的主体到发布部门的规格,从题目中的“全民”二字到基本医保全覆盖的事实,都体现出《规划》是一个既面向全民、服务全民,同时又需统筹协调各方利益的规划。可以说这既是一部专门领域的规划,又是一部协同各方的规划。

  《规划》中多次提到“协同医保”的发展目标与任务要求,包括“坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重”的指导思想,坚持“系统集成、协同高效”“共享共治、多方参与”的基本原则,以及“建设协同医保,医疗保障和医药服务高质量协同发展”的发展目标。在具体的任务实施中,《规划》用专章提出“优化医疗保障协同治理体系”的任务,包括持续优化医疗保障支付机制、改革完善医药价格形成机制、加快健全基金监管体制机制、协同建设高效的医药服务供给体系等内容,旨在“发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能,促进医疗保障与医疗服务体系良性互动,使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障”。此外,在“构筑坚实的医疗保障服务支撑体系”中也提到关于完善医保协议管理、探索经办治理机制创新等涉及医保与各方主体协同治理的内容,目标是提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性,回应群众的就医和保障需求。

  总之,无论是《规划》的编制和发布过程,还是其指导思想、基本原则、发展目标、具体任务等文本表述,协同治理都成为《规划》的主基调。协同医保与公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保一起,成为2025年医疗保障制度更加成熟定型的发展目标。

  3、正确理解协同医保的内涵、目标与要求

  (一)多元主体协商合作是协同医保的内涵

  治理实践具有协商性和协作性,经历了从由政府实现到现在包括非政府行为体在内的协商过程。协同治理是治理的一种类型,指“公共政策决策和管理的过程与结构,能够使人民建设性地跨越公共机构、政府等级以及公共、私人与市政领域的边界,实现其他方式无法达到的公共目标”。可见,相比于管理的垂直性、内部性和指令性,治理更加强调参与主体的多元化,参与范围的跨越边界,参与方式的协商、合作和联动。由此,协同医保可以理解为围绕医保或是以医保为主线的协同治理。由于具备覆盖全民的属性,加之运行过程中涉及医疗服务、药品、商业保险等多元利益主体,医保制度在发展中更加关注多主体的协商合作与共商共治,并成为了共建共治共享的社会治理格局中的重要组成部分。

  (二)提高资源配置效率是协同医保的目标

  医疗保险以***化地为参保人购买到优质高效的医疗和医药服务为目标,因此其具体的发展方向就需围绕这一目标进行选择。协同强调相关主体的共同参与、平等交往、互惠互利;医保勾连供给方与需求方的特殊属性,可以更好地提供协同联动的平台与契机,有效调动各方力量参与到供需双方的资源配置上来。从协同治理的视角来看,三医联动的实质是通过协同性优化医疗资源配置,发挥医保在医疗、医药资源科学配置中的杠杆作用,提高医疗资源的使用效能。但需要注意的是,协同医保并不意味着医保一家“包打天下”,而是以有效的机制设计充分调动各方积极性,进而提高医、保、患的整体资源配置效率。

  (三)内外部全领域协同是协同医保的要求

  《规划》提出要“准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系”“形成政府、市场、社会协同保障的格局”“强化多主体协商共治,调动各方面积极性,凝聚改革发展共识,提高医疗保障治理水平”,由此启发我们,协同医保需要综合考虑医疗保障内部各要素,医疗保障与外部相关领域(如医疗、医药、参保人),乃至与整个国家治理体系的关系。

  医保内部各要素包括参保覆盖、待遇保障、筹资运行、支付方式、基金监管等内容,需要通过精准覆盖参保人群、确定科学合理的待遇保障调整机制尤其是筹资与待遇之间的关联机制、深化支付方式改革、健全高效的基金监管体制,实现医保制度内部各要素协调、可持续发展;否则,若医保内部各要素彼此分离,制度本身就失去了有效运行的基础,更枉论与外部系统的协同。

  三医联动指医疗、医保与医药围绕治病救人这一共同目标和各方不同利益诉求而进行合作与博弈,以实现整体目标***化的过程。其中医保是杠杆,提供供需双方医疗费用的补偿;医疗是中心,没有医疗服务的提供也就不存在患者就医行为的发生和医保费用的补偿;医药是手段,是用以辅助医疗服务的产品和工具。具体到医保与三医联动的关系,医保是整个三医联动的纽带,为“三医”提供了资金来源并作为桥梁连接起医疗、医药和参保人之间的关系。三医联动也因此成为我国医药卫生体制改革的重要抓手,是协同医保的实现方式。

  从整个宏观的国家治理体系来看,协同医保既包括政府与外部环境(如市场、社会组织)的关系,也包括政府内部各系统之间的治理关系(如纵向的中央和地方的关系,横向的部门府际关系、区域间关系等)。具体到医保协同治理,就是要把握好政府内部医保部门与其他各相关部门的协同治理机制,医保在央地之间和区域之间的统筹管理和转移接续,以及医保与商业保险、医药企业等市场主体和社会组织的合作共赢。通过搭建医疗保障协同治理平台,提高跨层级、跨部门、跨区域和跨行业的政府部门之间的协同性,使医保制度与其他相关部门和相关制度在政策的制定与执行上得以协同发展。

 4、“十四五”协同医保的实现路径

  前文基于新时代背景和《规划》对医保发展提出的协同性要求,结合协同治理自身含义,从内外部全领域协同的角度界定了协同医保的发展内容和要求。鉴于此,在“十四五”期间,协同医保的实现路径也应该从内外部各方面加以考虑。

  (一)建立健全医保内部各要素的关联调整机制

  公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求,它又是以稳定的参保人群和基金来源为基础的,没有稳健可持续的筹资参保机制,公平适度的待遇保障就是无源之水。再看基金监管,其作用正是保护医保基金安全,守住参保人的“救命钱”。目前,医保制度中待遇与筹资的关联机制还有待完善,虽然制度实现了全民覆盖,但覆盖精准性还需加强,同时基金监管过程也存在不少漏洞。“十四五”期间需要更加关注医保内部各要素的协同联动,包括在参保环节破除一些特定的参保壁垒,提高弱势群体参保能力,优化城乡居民参保缴费服务;在待遇环节,应基于经济发展水平和基金承受能力设置待遇水平,既不能超越经济水平和基金承受能力导致基金支付风险,又不能低于应有水平造成保障不足;在筹资环节,必须以待遇为基础建立筹资的动态调整机制;在监管环节,要注重全流程的监管而非单一的事后检查惩处。

  (二)持续以三医联动为抓手推动医保协同化改革

  在医疗保障与外部相关领域的关系中,三医联动既可以被理解为一种狭义的协同,同时也是推动医保协同改革的重要抓手。支付机制、目录调整、医疗服务项目管理、医用耗材管理、药品和医用耗材集中带量采购制度、药品和医用耗材价格治理机制等都是三医联动实践过程中的重要政策工具。在“十三五”期间,尤其是国家医疗保障局成立后,三医联动的政策工具得到了充分的实践应用,但还缺乏稳定性和持久性。“十四五”期间,我们应在总结既往实践经验的基础上,形成常规性、稳定性、可持续的运行机制。

  (三)构建共建共治共享的医保治理格局

  与三医联动狭义协同相对应,广义的协同医保更着眼于整个国家治理体系的协同,包括政府、市场和社会在医保协同治理中的作用,央地之间、区域之间的关系,多部门参与医保系统改革,等等;其目标是构建共建共治共享的医保治理格局。

  具体来说,一是要充分发挥政府、市场和社会等主体在医保协同治理中的功能。按照“以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善”的要求,在价格谈判中更多依靠市场机制建立有序的医疗服务并形成药品价格,在多层次医疗保障体系建设中注重基本医疗保险与商业健康保险的有效衔接,在医保公共服务中探索向市场购买服务,等等。

  二是探索医疗保障的央地分责和跨区域协同治理机制。包括:参保规定更灵活,从户籍地参保到常住地参保,减少不同地区的参保壁垒;健全跨统筹区流动人口的关系转接和异地结算;落实中央统一的医疗保障待遇清单制度,国家药品目录尤其是谈判药品在地方的落地,应做好各地差异化的待遇与中央统一的待遇清单间的衔接。

  三是建立多部门参与的协同治理机制。例如:在参保覆盖中实现多部门数据共享,发挥数据集成的精准识别功能,减少“漏保”和“重复参保”;在基金监管中,应按照《医疗保障基金使用监督管理条例》要求,“建立医保、卫健、中医药、市场监管、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制”等。

  总之,建设协同医保是助推医疗保障制度高质量发展的重要保障,包括协同推进三医联动改革,建立基本医疗体系与基本医保制度相互适应的机制,实现医疗保障和医药服务高质量协同发展。同时,还需要着眼于整个宏观发展环境,以《规划》为行动指南,从内部各要素的关联调整、外部的三医联动、医保整体治理等方面推进,实现医保改革的系统集成、协同高效,以共建共治共享的医保治理格局持续完善对全体参保人的健康守护。

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