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英国卫生服务购买经验及启示
2021.07.09来源:中国全科医学

  当前,已经有越来越多的共识:如果要实现全民健康覆盖,卫生服务的购买必须更加积极和更具战略性。购买服务是筹集资金和高效提供高质量卫生服务之间的关键联系。2020年2月,中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)也提出"发挥医保基金战略性购买作用,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展"。要实现战略性购买,作为最大购买方的医疗保障部门也面临更多的挑战。《意见》中也明确要求"推进医保治理创新"。由于医疗服务市场的特殊性,传统医保治理主体作为患者的代理人购买医疗服务过程中,难以与医疗服务的提供方直接对话,也难以解决医疗服务市场中存在的信息不对称问题并代替患者购买服务。临床医生的加入能够有效解决这一问题。全科医生是居民健康的"守门人",也是控制医疗费用支出的"守门人"。全科医生参与购买有四大好处:一是全科医生与患者直接接触,了解患者;二是全科医生在一线工作,对可获取的服务非常了解;三是全科医生的临床经验使得其有能力跟其他医生对话,能够对其他医生的服务提出挑战和疑问,有利于改进购买;四是临床医生和管理者的共生关系使得全科医生和管理者的工作效率远远超过各自独立工作。本文就全科医生参与购买卫生服务的经验详细全面地介绍英国临床委托服务组织(CCGs)的构成、功能和筹资模式等,可以为我国全科医生参与实施战略性购买提供借鉴。敬请关注。

  卫生服务筹资方式主要包括俾斯麦模式(社会医疗保险)和贝弗里奇模式(国民卫生服务)两种,而英国是后者的创始者和代表。一直以来英国国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)面临缺乏竞争、效率低下的问题,为了解决这个问题,20世纪90年代英国在NHS内部引入了购买制度,形成内部市场,以促进竞争。购买组织的形式不断发展变化,直到临床委托服务组织(Clinical Commissioning Groups,CCGs)成立。

  我国虽然实行社会医疗保险制度,但要提高医保基金的利用效率,实施战略性购买是关键。我国政府近年来一直在探索医保支付方式改革,试图改进医疗服务利用结构,实现分级诊疗和控制医疗费用过快增长,尽管局部的改革取得了一定成效,但整体来看战略性购买有很大的改进空间。英国的CCGs是全科医生参与购买的创新和探索,能为我国实施战略性购买提供一定借鉴。

  1. 什么是CCGs?

  1.1  CCGs的定义

  Commissioning代表了一些专业技术人员所做的一系列活动:评估需要、规划和采购服务(procurement),监测服务质量。而Clinical Commissioning就是让临床医生在这些活动中承担主要角色。CCGs最早在2010年提出,但一直以较隐蔽的方式运行,直到2012年作为英国健康和社会保健法案(the Health and Social Care Act)的一部分被建立,并于2013年4月取代初级保健基金会(Primary Care Trusts,PCTs),成为英国NHS大多数服务的代理人。CCGs是英国政府卫生保健系统改革的重要组成部分,是NHS的法定机构,负责规划和采购卫生保健服务。CCGs的支柱是全科诊所成员,作为成员,每一个诊所都要任命代表参加会议,代表可以是全科医生也可以是其他人员,比如诊所的经理。

  1.2 CCGs的发展

  早在20世纪90年代,英国将卫生服务的购买和提供区分开来以形成内部市场时,购买的概念就已经引入NHS,但是大多都没能成功为患者带来预期的益处。自此,因为缺少成功的临床参与和周期性的结构性重组,购买的组织形式不断变化。但当时已经有广泛的共识,即临床医生的积极参与对于有效的购买是必不可少的,否则购买方不能有效地质疑提供方,也没有足够的能力改变服务。

  CCGs是英国增加临床医生参与当地服务规划和采购的第4次尝试,在此次尝试中全科医生处在购买过程的最前线。将购买和规划地方卫生服务的责任交给当地全科医生的逻辑在于全科医生日常工作跟患者接触,能够深度了解患者,因此其有能力设计卫生服务以最好地满足患者需要。CCGs跟全科医生的密切联系也使得CCGs有能力转变医院外服务的提供方式,这也是NHS未来几年改革的关键。

  CCGs成立后,初级卫生保健基金会的购买功能分解给了3个组织:CCGs、地方行政部门(管理公共卫生预算)和NHS的27个区域团队(负责初级保健和专科服务,确保CCGs行使责任并为其提供支持)。CCGs有很多法定责任,有些责任原先不属于PCTs,如:以患者为中心,确保服务质量的持续改进,减少不公平,保障选择权和患者参与,促进整合、创新和研究。

  1.3 CCGs的规模

  英国NHS采购组织的结构和覆盖人口的变化反映了规模采购和考虑地方需要的平衡。大规模采购能够减少采购成本并分散经济风险;而考虑地方性需要则依靠临床医生的专业知识,而且可能需要采购组织覆盖较小的人群。采购组织没有确定的理想规模,基于不同的目的需要覆盖不同的人口。如某些罕见病或者花费非常高的疾病需要较大人群覆盖来分担小部分高费用患者的支出,而某些当地的服务,采购组织需要足够的地方化,以便充分了解地方背景和利益相关者的信息。基于服务的类型和经济风险,采购组织能够在不同人群规模间合作,因此采购组织需要一定的弹性安排。

  2012年CCGs成立之初,一些全科诊所联合在一起申请CCGs授权。这些不同的小团体受到很多因素的影响:患者流、地方人口的差异、专业关系,以及基于人口的筹资和运行费用限制。这种自下而上的聚集过程造成了CCGs的规模差异很大。最小的CCGs覆盖78 000人口,最大的覆盖130万人口。每个CCGs负责为成员诊所的签约人群购买服务。CCGs经历数次正式的合并,数量从211个减少到2019年4月的191个。

  1.4 CCGs的治理

  CCGs有很多复杂的治理安排,而且差异较大。有些CCGs会跟其他的CCGs合作和形成联盟,其会联合购买或分担风险或共享管理人员。如有些CCGs,尤其是覆盖人口较少的CCGs,经常会跟其他CCGs合作;在有些地区,一个CCGs被指派为主要采购者,以减少购买负担,并跟提供者的管理相协调;在有些地区,CCGs会共享高级管理职位或者共担经济风险。至少,相邻的CCGs都会互相沟通活动信息。大多数CCGs会有一些地方性机构来支持全科医生加入,并有地区优先性。

  CCGs内部治理安排主要有3种:治理机构、成员理事会和执行团队。CCGs的治理机构负责主要的决策,由选举的全科医生担任主席,还包括全科诊所成员代表,执行团队成员,医院的医生、护士、业外人士(可能来自志愿部门)和其他当地合作方成员。CCGs的治理机构必须包括除全科医生之外的临床医生,但是法律层面对此要求很低,只要求每个CCGs有一个护士和一个二级医疗机构的医生,而且不能跟CCGs的责任有利益冲突。治理机构的具体组成有差别,有些CCGs允许非全科医生担任代表,但有些CCGs要求必须是卫生技术人员担任代表。某些成员会关注CCGs某个具体领域,如业外人士主要负责患者公众参与。

  大多数CCGs都有成员理事会,具体职能有所不同,但一般都代表了成员,同时跟治理机构和执行团队保持联络。成员理事会需要同意CCGs的价值观,并且支持CCGs的计划和任何变更。较大规模的CCGs成员理事会包括所有的诊所代表,较小规模的CCGs仅包括地方性代表。

  执行团队是CCGs的雇员,负责管理CCGs的日常活动。执行团队的规模取决于CCGs有多少活动已经外包。执行团队由一个法律上负责CCGs活动的官员领导,官员可能是医生,但实际上更可能是专业经理。

  1.5 CCGs与其他购买组织的比较

  CCGs有很多独特之处:一是英国所有全科诊所都必须成为CCGs的成员,其可以选择加入哪一个CCGs,但英国NHS最终决定一个诊所是否可以加入某个CCGs或者是否可以改变成员单位。每一个诊所都必须任命一个全科医生代表诊所跟CCGs讨论,这些诊所代表将全地区的全科医生和CCGs紧密联系起来。二是CCGs作为法定机构,必须承担一定的法律职责,并有一些结构上的要求来确保管理好和对公众负责。三是CCGs控制真正的预算而不是名义预算。在英国以前的购买模式中,法律责任都在临床医生之上的管理层面,比如卫生行政部门或者PCTs,这些组织提供一个安全网,防止临床医生不能很好地控制费用或不能恰当地完成责任。而CCGs是自治组织,面对全部的经济风险。四是跟其他法定机构不同,CCGs是会员制机构。作为会员制单位,CCGs除了对英国NHS、患者和其他人负责外,还要对会员诊所负责,反过来也是如此。

  2. CCGs做什么及怎么做

  2.1 CCGs的功能

  为了便于理解CCGs的功能,采用图1展示英国卫生服务购买和筹资的整体结构。卫生和社会保障部负责卫生筹资,对议会负责。NHS对卫生和社会保障部负责,确保采购系统恰当运行,并采购专科服务(如罕见病的治疗)和初级保健服务、军人和司法部门健康服务,其可以独立完成也可以跟CCGs合作。NHS也是负责监督CCGs的法定机构:其一方面需要让CCGs承担责任,并对CCGs的绩效进行年度评估;另一方面需要支持CCGs来改进健康结果。

图1 英国卫生服务的购买和筹资结构

  CCGs对NHS负责,主要是计划和采购二级服务,并配合NHS采购全科服务。目前CCGs控制了约三分之二的NHS预算。2018—2019年度,NHS经费共计1 138亿英镑,其中844亿英镑由CCGs负责购买。CCGs的代表也是地方健康和福利局(the Local Health and Wellbeing Board,HWB)的法定成员。HWB负责战略需要评估和健康与福利战略,CCGs在制定采购计划时必须考虑这些因素。

  2013年成立之初,CCGs管理除初级卫生保健和专科服务外的绝大多数卫生服务(二级和社区卫生保健服务)。采购初级卫生保健服务的责任由NHS负责,以避免CCGs的全科医生小组采购其自己诊所的服务时存在利益冲突问题。2015年4月开始,NHS将购买初级卫生保健服务的责任也移交给CCGs。这主要是考虑到CCGs掌握当地人口健康的需要,而且其承担采购整合性服务的责任,因此好处是大于利益冲突的。改革的目的是鼓励临床医生在规划当地卫生服务和决定NHS基金如何支付方面发挥更大的作用。因此CCGs承担初级卫生保健服务的采购,包括设计、监督、谈判和终止合同,设计当地的激励机制,建立新诊所的决策,负责诊所合并的批准。到2018年4月,178个CCGs(占91%)已经承担了采购全科服务的全部责任,其他的要么跟NHS联合采购,要么跟NHS团队合作更加紧密。新的责任使得CCGs有机会改变全科诊所,但也使得决策更频繁地面临利益冲突的风险。目前有些CCGs还承担了购买专科服务的责任。将购买责任从NHS转移给CCGs使得2012年时存在的购买碎片化减少,但是额外的责任并没有获得额外的资金支持,很多CCGs都在用更少的资源提供更多的服务。

  2.2 CCGs购买初级卫生保健服务

  CCGs了解初级卫生保健和当地的需要,让CCGs采购初级卫生保健及其他服务,有助于服务改进策略的发展、初级卫生保健的创新及初级卫生保健的新投资,最终改进服务质量,使得初级卫生保健更有吸引力,促进卫生人员招募和留住人才。如CCGs跟NHS共同采购初级卫生保健服务被认为有助于减少初级、社区和二级服务之间的传统界限,能够促进整合和以人为中心的卫生服务提供,并符合战略性购买的概念。

  CCGs在执行购买初级卫生保健服务的职责时必须咨询其成员,有些CCGs采取投票的方式。目前主要有三种采购模式:一是更广泛的参与,即CCGs会影响当地全科服务采购,但不会发挥主导作用,没有正式的过程;二是联合采购,CCGs跟NHS地区团队建立联合委员会,保持参与购买初级卫生保健的决策过程,但是分配资金仍然是NHS的责任;三是采购权下放,CCGs领导初级卫生保健的采购并为预算负责。2014年初级卫生保健采购转移给CCGs时,大多数都选择了联合采购模式,因为不确定在没有额外资源投入的情况下,会转给其多少责任。2018年4月,209个CCGs中的178个选择了采购权下放的安排。

  2.3 CCGs购买功能的实现

  为了完成法定责任,CCGs需要实施一系列活动:跟其他地方组织,包括卫生服务提供者和地方当局,评估和规划当地的健康需要;从各种卫生服务提供者采购服务,包括急诊住院基金、精神卫生基金、社区健康提供者、急诊基金、全科诊所、NHS 111个提供者、患者转运提供者和其他的公共和私立的部门;通过合同管理监测服务质量,CCGs管理的合同书可以达到数百个,合同的大小和复杂性差异很大;促进系统的整合及不同提供者和部门的整合;其他的活动,包括为儿童和成人提供保护,实施持续的卫生保健评估和改进药物的处方。

  CCGs可以选择不同的方式实现购买功能,或者自己完成,或者以小组的形式(某个CCGs主导)跟其他地方机构合作,或利用外部的采购支持,但CCGs的法定责任不能分配给其他组织。很多CCGs成立之初就建立联合工作安排,比如共享一个资深管理团队。CCGs可以自己采购一些服务,也可以在一个CCGs小组内采购其他服务,由一个CCGs承担管理合同的责任,比如急诊服务通常就是通过CCGs小组形式采购。

  CCGs相比PCTs要小得多,因此需要依赖外部资源。提供外部支持的主要是采购支持单元(Commissioning Support Units)。大多数采购支持单元保留了一些PCTs的成员和经验,并且提供当地的、实用的采购支持,比如采购信息、合同管理、商务智能、服务重新设计、交流、公众与患者参与。英国有很多登记的采购支持单元,每个CCGs可自主选择跟任何一个采购支持单元签约,或者所有服务都自己提供,不利用外部资源。

  2.4 CCGs的运行成本

  CCGs对NHS负责,后者每年对CCGs进行评估。CCGs的运行费用仅占总支出的很小一部分。而且CCGs每年的实际运行支出都小于预算支出。2014—2015年度,运行费用预算为13.5亿英镑(25英镑/人),2015—2016年度减少10%,为12.1亿英镑(21英镑/人),2018年11月,NHS确认2020—2021年运行经费再减少20%,见表1。

表1  CCGs运行经费预算和实际支出

  3. CCGs和整合型服务

  3.1 英国整合型服务的规划

  整合型服务是国际上普遍追求的目标。不同卫生服务提供者之间卫生服务的碎片化是很多国家都存在的问题。初级卫生保健和二级服务、治疗和预防及不同专科服务之间一直在寻求整合。初级卫生保健作为卫生系统的基石被认为在整合卫生系统中发挥重要作用。英国全科医生充当"守门人"的模式,被认为是促进整合的有效机制。2014年NHS发布五年规划(NHS Five Year Forward View),提出要改变卫生服务来满足人群的需要,要求跨组织边界整合服务,强调预防,以及患者、社区能够更多地控制自己的健康。2015年12月,NHS规划指南宣布建立可持续和转变规划(Sustainability and Transformation Plans,STPs),作为促进实现五年规划的动力。2019年1月英国发布NHS长期规划,到2021年整合的保健系统将覆盖整个国家。

  另外,2016年NHS引入了属地规划(place-based planning)的概念,即在按机构规划的同时要有针对当地居民的整体规划。多年以来,NHS一直强调每个机构的独立和自主性,但这对于其服务的居民和患者是不合理的。基于属地规划,NHS提供者和购买机构联合编写STPs,用来处理经济上面临的挑战。2016年英格兰建立44个可持续和转变伙伴关系,2018年,其中3个合并,现在还有42个。每一个STPs平均包括5个CCGs,但是实际上1~12个。CCGs在发展和执行这些STPs中发挥了主要作用。这种新的规划过程表示CCGs独自购买服务,但是一些高层次的决定如何实现转变,将会跟当地其他CCGs和提供者一起讨论。这也是走向基于属地规划卫生服务提供的一步,而提供者和购买者之间不仅仅是竞争,更多的是超越组织边界合作为患者提供服务。这种合作进一步混淆了购买者和提供者之间的界限,提供者在决定卫生服务如何提供方面发挥更重要的作用。

  3.2 整合型服务的典型做法

  英国整合型服务是让各组织作为整合的系统更紧密地合作承担综合性的责任来改进人群健康。但英国并没有单一的整合型模式,每一个地区根据当地的情况发展不同的模式。英国有很多联合购买的例子,如NHS购买者和社会服务购买者联合;CCGs购买很多新型的服务,如多学科的社区提供方(Multispeciality Community Provider)、初级保健和急诊服务系统(Primary and Acute Care System)、初级保健之家(Primary Care Home)等。再如伦敦东部地区成立了社区治疗团队,提供完全整合的服务,包括社会服务和卫生保健服务;CCGs负责购买社区治疗团队的服务,但CCGs并非单打独斗,跟地方当局、医院都有紧密的合作。社区治疗团队服务使得患者能够在家里接受服务,减少了患者对住院治疗的依赖。

  CCGs购买整合服务的合同有很多种,如主合同模式(a prime contract)和联盟合同模式(an alliance contract),前者又包括主承包商模式(prime contractor model)、主提供者模式(prime provider model)。主承包商模式是指CCGs跟一个组织签约,这个组织负责其他提供者根据合同规定提供服务的日常管理。而主提供者模式除了管理提供者外,也直接提供服务。联盟合同模式是一些独立的提供者跟CCGs签订同一个合同提供服务,合同内的所有提供者和购买方一起承担风险和责任。实际上,这些合同在实践中如何激励提供方紧密合作并没有清晰的分界线,而以合同的具体条款作为合作的杠杆。合同的目标是让提供者为结果负责,让提供者优化不同服务提供者之间的空隙,转变资金在提供者之间的流动。这两种模式均是关注某一个特定人群(如老年人)或者某种疾病(如骨骼肌肉保健)。

  4. CCGs的筹资

  NHS的资金分配是按照一定的公式将中央的资金分配给地方。2019—2020年度,NHS的人头资金平均为1 318英镑,最高的是Knowsley CCG,为1 742英镑,最低的是Oxfordshire CCG,为1 091英镑。人头经费最高的10个CCGs都在东北和西北地区。资源分配的核心原则是分配最终要保障这个国家所有有同样需要的人有同样的机会获得服务。如果每个地区的人群都有相同的需要,并且满足这些需要的成本相同,那么筹资分配的公式就很简单,只需要按人头分配即可。但是成本(人员、土地、建筑成本)和需要(年龄、健康状况和贫穷水平)是不同的,因此就需要按一定的权重来分配。

  从1971年开始,资金的分配考虑人口、性别、年龄3个因素,20世纪90年代增加了贫穷程度这一因素。资金分配的具体原则周期性调整,因此每个指标的权重也会变化。当前权重计算公式基于:年龄相关的需要(更年老的人群需要更多服务,其他人需要相同),高于年龄相关的需要(如健康状况),没有满足的需要和健康不平等的调整,不可避免的提供卫生服务的高成本。这些权重因素表明,覆盖更年长的人群、在城市地区或者在更贫穷地区的CCGs应该有更多的资金分配。没有满足的需要用75岁以下人群的标化死亡率来反映。不可避免的成本主要由3个因素反映:市场压力因素(如伦敦的人工、土地和建筑成本高于其他地区)、急诊费用调整、贫乏(sparity)调整。市场压力因素主要包括四部分:临床和口腔医生人力成本、其他人员、土地和建筑。在NHS内部,支付率由国家决定,因此差异相对较小,但是间接支付成本的差异很大,如职位空缺比率、员工流动率和代理员工的使用。急诊费用调整主要是不同地区提供急诊服务的成本,尤其是人口较少地区和大都市。贫乏调整主要是偏远地区医院不可避免的高成本,因为这些医院的活动水平很低,很难高效运行。

 5. CCGs面临的挑战和对策

  5.1 全科医生实际参与CCGs的程度参差不齐

  全科医生参与CCGs的水平差异很大,但是一般来说,CCGs的临床参与水平要远远大于以前其他形式的购买组织。虽然很难实现所有的全科医生都愿意参加CCGs,但是要确保CCGs能够创新和执行新的服务提供模式,促进参与或者至少减少不参与是至关重要的。实际上,虽然全科诊所是CCGs会员,但是大多数全科医生跟CCGs直接接触很少。有些有领导职位的,如治理机构的成员、临床领导或者全科诊所代表,对于确保购买决定能够接受临床观点和全科医生关于当地居民需要的认知非常重要。

  要确保购买由临床医生领导,CCGs需要招募那些愿意承担额外责任的医生并且确保这些人能够获得恰当的支持来完成其工作,而且其时间能有效利用。因为全科医生时间紧张,而CCGs领导岗位需要花费大量时间,因此很难找到全科医生担任领导岗位。

  尽管总体的参与水平保持稳定,但是没有正式职位(在CCGs内部治理中有正式职位)的全科医生感到其对购买决定的影响很小(2016年只有20%觉得自己能影响CCGs的决定),其不能充分了解CCGs的意图,或者不能感觉到CCGs的决定反映了其观点,大多数并未感到CCGs归成员所有(23%感到CCGs归成员所有或者感到CCGs是全科医生的组织),而且情况在恶化。原因可能有两个:一是CCGs经理对购买决定的影响要大于全科医生对治理机构的影响;二是CCGs的领导没有足够的时间和资源去充分咨询其成员。

  有证据显示领导层面临床参与的可持续性有一定风险,因为尽管大多数领导人表示想继续留在其岗位,但是随着较大规模全科诊所数量的增加,越来越多的全科医生有竞争领导职位的热情,竞争越来越激烈。另外,有全科医生认为,CCGs并没有改进全科服务的质量和患者体验。

  5.2 利益冲突问题

  临床参与采购可能会导致采购决定受到全科医生个人利益的影响,尤其是采购全科服务时。有研究发现,除全科医生自己诊所存在利益关系外,1/3的全科医生治理机构成员跟其他的提供者存在利益关系。

  委托代理理论能很好地解释CCGs采购初级卫生保健服务存在的利益冲突问题。委托人以合同的形式将一些任务委托给代理人执行,如果代理人和委托人的目标一致或者委托人有充足信息就没有任何问题。否则,如果委托人和代理人都寻求自身利益的最大化,委托人和代理人之间就会发生利益冲突。委托人可以通过恰当的激励限制代理人按照自己的利益行动,也可以监测代理人的活动。如在一个企业,公司股东可以看作委托人,将公司的管理委托给董事会,监测管理活动很难,而且所有的股东都可以从一个股东的监测中获益,这就导致了股东的"搭便车"思想,反过来就会减少某个股东采取监督活动的可能性。因为缺少监督,再加上管理人员和所有者之间的利益分歧,就会导致管理者牺牲股东的利益、追求自身的利益而带来利益冲突。CCGs可以看作NHS的代理人,而NHS是纳税人的代理人,承担支出公共资金的责任。全科医生承担这些资金的管理功能,可以直接获得经济和非经济利益,或者非直接利益,由于缺少充足的监督,全科医生有追求跟NHS矛盾的自身利益的潜在利益冲突。

 6. 对我国的启示

  6.1 全科医生参与采购对于实现战略性购买至关重要

  近几年我国一直强调发挥医保的战略性购买功能,强调医保在三医联动中的杠杆作用。医保作为第三方支付机构,掌握了大量资金,能够通过医保政策来引导医疗服务高效率提供。但医保基金管理机构人员较少,且大多是非临床专业人员,对医疗服务购买的专业知识掌握有限,难以实现战略性购买的目标。英国在形成医疗服务内部市场时,一直强调临床医生参与购买过程,CCGs是由全科医生参与并领导的机构,负责医疗服务的购买。全科医生参与购买有四大好处:一是全科医生与患者直接接触,了解患者。全科医生参与CCGs代表签约人群购买服务,全科医生很容易发现问题,如哪些服务没有提供,哪种服务方式不合适,而且能够解决这些问题。我国当前大力发展全科医生制度,国务院办公厅发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3号),提到全科医生在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用,要求加强全科医生的培养,让全科医生和家庭医生团队做好医保控费方面的"守门人"。按照顶层设计的预期,全科医生将成为改变医疗资源"倒三角"结构的关键,而且通过全科医生首诊把关,把患者下沉社区后,能切实促进基层医疗卫生服务的公平可及,同时还能避免医疗服务的过度消费,对医保控费亦有益处,但是全科医生代表患者去购买患者需要的各种服务还有很长的路。二是全科医生在一线工作,对可获取的服务非常了解,跟各种各样的提供者都有联系,包括社会服务和其他政府机构。三是医生和医生的对话。全科医生的临床经验使得其有能力跟其他医生对话,能够对其他医生的服务提出挑战和疑问,这有利于改进购买,而这些显然是非临床专业的管理者做不到的。我国医保部门作为购买方,在无临床医生参与的情况下,难以在购买过程中与医疗服务提供方直接对话。四是临床医生和管理者的共生关系。全科医生和管理者的共生关系是一加一大于二的,其共生关系使得工作效率远远超过各自独立工作。全科医生和管理者彼此需要,而且绩效明显改进。管理者可能关注于形成政策和策略,比如政策形成过程中引导方向,撰写政策文稿、计划及跟外部的联络;而全科医生可以专注于临床相关的事情。

  6.2 CCGs发挥战略性购买功能,减少住院服务利用,控制卫生费用过快增长

  我国三大基本医保制度以"保大病"为主,医保支付倾向于保障住院服务,对门诊服务的覆盖程度轻,存在一定程度的门诊转住院,住院服务需求不断增长,刺激我国各级医院床位不断增加,床位供给的增加又反过来进一步诱导需求,最终导致我国住院率不断攀升,从2010年的10.59%增长到2018年的18.27%,住院率的快速攀升带来医疗费用的飞速增长,医保基金面临赤字风险,患者个人负担难以下降。英国预算和采购责任整合到CCGs一个采购方,为一个地区的人口采购初级保健、社区服务和二级服务,使得资源在不同部门间转移,促进服务提供的进一步整合,而且可以创造条件支持能够提供新型整合服务的组织,最终更多的服务在医院外提供。而且从患者角度来说,服务更加整合、更有效率、更有效、更便宜。CCGs采购强调人群的需要,在一定的地理范围内,利用固定的预算和关注结果导向的采购。这跟国际上强调的战略性购买十分一致,也进一步证明购买在刺激形成新的整合服务模式方面有很重要的作用。我国三大医保已经归于医保局管理,医保局作为强大的购买方可以借鉴CCGs的做法,发挥战略性购买功能,减少住院服务利用。

  6.3 CCGs由全科诊所自下而上主动聚集而成,并根据各地实际情况采取不同形式的整合服务

  目前我国医疗服务存在严重的碎片化,不同医疗机构间甚至同一医疗机构内部不同科室间难以提供整合型服务。为了促进卫生服务整合,国家卫生健康委倡导实施县域医共体模式。各地在国家政策文件的引导下,探索了不同的医共体模式,有一些成效,但仍存在大医院借此"跑马圈地"、基层医疗卫生机构提供服务不断"萎缩"等问题。英国CCGs并不是NHS自上而下安排、规划形成的,而是由全科诊所自下而上聚集而成,各地根据地方的医疗服务需要和地方的特定情况,CCGs有不同规模和运作形式。英国CCGs成立以来,作为采购组织,CCGs购买了很多整合型服务,如多学科治疗小组、出院处理小组等,将全科医生、专科医生、社会组织等联合起来提供整合型服务,减少对住院服务的依赖。

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