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“六个医保”,如何努力解除参保人医疗的后顾之忧
2021.01.22来源:中国医疗保险

  “十四五”时期,浙江医保将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚决扛起忠实践行“八八战略”、奋力打造“重要窗口”的职责担当,贯彻以人民健康为中心理念,以推动高质量医疗保障体系建设为主题,以“六个医保”建设为主线,着力保障全省人民基本医疗保障需求,着力增强医保服务供给能力,着力创新体制机制,深化重点领域改革,将制度优势转化为治理效能,建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,努力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧,在医保治理现代化上取得持续进展,成为新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性“重要窗口”的标志性成果。

  从2001年建立职工医保制度以来,在中央和省委省政府正确领导下,浙江医保人始终把维护人民利益作为工作的出发点和落脚点,按照习近平总书记“干在实处、走在前列、勇立潮头”重要指示,不忘初心,牢记使命,坚定不移推进医疗保障事业发展。站在第十四个五年规划新的历史起点,浙江医保立足省情,审时度势,谋划建设“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保”等六个医保,布局“十四五”时期浙江医疗保障事业新思路新目标新战略。

  一、回首“十三五”,医疗保障改革取得卓越成效

  “十三五”时期,省委省政府高度重视医疗保障事业发展,根据党中央和国务院的部署,我省医疗保障体系建设和制度改革持续推进,在破解看病难、看病贵的问题上取得了突破性进展。特别是各级医疗保障局组建以来,以“起跑就是冲刺”的姿态,打响浙江医疗保障工作“开门炮”,向全社会宣示浙江医保“以人民为中心”的核心理念,出台一批提升医疗保障水平的政策,深化重点领域改革,医疗保障事业发展迈上新台阶。尤其是面对突如其来的新冠肺炎疫情,全省医疗保障系统按照国家“两个确保”的要求,率先出台待遇和支付政策,对患者医疗费用实施兜底,为统筹推进疫情防控和经济社会发展积极贡献力量。

  (一)制度体系更加健全

  当前,我省已经形成以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,社会慈善和商业保险共同发展的多层次医疗保障体系。基本医疗保险统筹层次稳步提升。11个设区市基本医疗保障制度全部实现纵向统一和大病保险市级统筹。率先出台城乡居民门诊慢病保障制度,全省慢性病服务网络成型,6340家定点连锁药店开通刷卡结算,惠及全省800万慢病患者。医疗救助兜底机制逐步完善,在全国率先出台医疗救助指导意见,实现医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个百分百。推动社会医疗保障与商业保险协调发展,出台了促进商业补充医疗保险发展的政策。生育保险和基本医疗保险合并实施,截至2020年三季度,生育保险参保人数2027万,享受待遇895259人次。

  (二)重大改革持续推进

  药价保联动改革稳步推进,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,开展公立医院医疗服务价格改革,逐步理顺医疗服务比价关系。全面推进支付方式改革。启用全省统一的疾病诊断编码和手术操作编码,省级基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则出台。在全国率先启动县域医共体支付方式改革。深化药品和医用耗材采购改革。启动国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作。建立在线交易产品准入和退出机制,实现医保药品采购全覆盖。启动医用耗材集中带量采购。全方位深化最多跑一次改革。出台《浙江省医保经办事项“领跑者”标准》,推进医保经办标准化,省市县三级主要“跑改”指标领跑全国。医保经办事项全部实现“网上办”“掌上办”,线上办结率达84%以上。在全国率先建立省级医保数据交换平台和异地定点医院自费明细库。实现异地就医直接结算全覆盖。全省全部实现长三角全域住院和门诊双向直接结算。

  (三)工作基础更为夯实

  完善医保法规体系和技术规范体系,《浙江省医疗保障条例》列入省人大一类立法计划,2020年8月28日草案经省政府第50次常务会议审议通过。与浙江大学共建医保政策和大数据研究中心,强化技术支撑,加强政策研究。推进“清廉医保”建设。着力打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战”和医保信息数据安全“保卫战”等四场战役。医保基金监管工作扎实推进,医保专项治理卓见成效。实施打击欺诈骗保三年行动计划。开展定点零售药店和民营医疗机构专项治理,检查定点医药机构20905家,处理违规医药机构4597家,追回医保基金损失3.7亿元。组织开展公立医院自查自纠。推行基金监管“两试点一示范”。杭州、湖州、温州、绍兴、金华、衢州等6市成为国家试点城市,温州、湖州创建成为国家示范城市,走在全国前列。

  (四)群众负担明显减轻

  截至2020年9月底,全省基本医疗保险参保人数5497万,其中职工2533万,城乡居民2964万,户籍参保率达99%以上。财政投入逐年加大,城乡居民医保人均筹资标准达到1252元,其中财政补助达到838元。职工医保和城乡居民医保政策范围内住院报销水平分别达到88%和68%。大病保险最低报销比例达到70%,罹患大病群众经济负担明显减轻。率先将17种抗癌药纳入医保支付,直接减轻患者负担9亿元。落实重点人群医疗保障政策,医疗救助补偿比例达到70%,2019年资助参保94.21万人、资助参保金额6.08亿元,医疗救助653.96万人次、救助医疗费用17.22亿元,“因病致贫、因病返贫”问题有效缓解。

  二、立足新时代,医疗保障面临机遇和挑战

  (一)认清医保的短板和弱项

  面对人民群众日益增长的医疗保障需求,我省医疗事业发展还存在不少问题和短板。主要表现在:一是发展不平衡。制度碎片化问题依然存在,基本医疗保险权益差异较大。人群之间、地区之间的筹资水平、待遇水平存在较大差距。医疗保障信息化建设碎片化,各地区管理服务水平差距尚存,基层经办力量薄弱。补充性保障发展滞后,多层次医疗保障体系各制度衔接不畅。二是保障不充分。基本医疗保障制度反贫困能力不足,因病致贫、因病返贫问题还未得到有效解决。化解灾难性医疗支出风险能力有待提高。三是治理效能有待提高。精准保障能力不强,综合保障能力有待提高。医保基金可持续运行面临压力,医保基金的使用效率、投资运营效率有待提高。

  (二)分析医保面临的挑战

  当今世界正经历百年未有之大变局,不确定性不稳定性因素增多,新冠肺炎疫情影响广泛深远。同时,全球医疗科技领域创新突破加速推进,医学模式正加速由疾病医学服务向健康医学服务模式变革,新型的互联网医疗、远程移动医疗、智慧医疗等医疗服务模式呈现蓬勃发展趋势。受全球经济大衰退和逆全球化影响,我省经济下行压力会进一步加大,财政用于民生保障领域的投入能力受到制约。而随着全省人民生活水平的提高,健康意识持续增强,医疗服务和公共卫生服务需求加快升级,对高质量的医疗保障服务有更高的期待。“十四五”时期,全省人口发展进入深度转型阶段,老龄化、高龄化速度将进一步加快,到2025年60岁以上户籍人口约有1468万人(占比28.4%)。全社会的医疗和照护成本将随之上升。面向提高以人为核心的城镇化质量目标,在满足城镇常住非户籍人口医疗保障需求方面还有空间。以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化,新经济涌现导致的就业形态变化,医疗技术进步导致的医疗费用变化,县域医共体建设带动的医疗卫生资源重新布局,都对医疗保障事业发展提出新的要求。

  (三)准确把握医保发展的机遇

  “十四五”时期是我省在高水平全面建成小康社会基础上,乘势而上开启高水平推进社会主义现代化建设的重要时期,也是新时代加快构建覆盖全民的高质量医疗保障制度体系的重要战略机遇期。要立足省情,审时度势,准确把握全省医疗保障事业发展的新方向。从国内来看,我国进入高质量发展阶段后,经济长期向好的基本面没有改变,国内国际双循环相互促进的新发展格局释放新需求。从我省来看,以数字经济为引领的新经济快速发展注入新活力,长三角一体化发展战略加速转化为发展新动能,全省医疗保障事业发展宏观环境依旧持续向好。2020年2月,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)正式印发,党中央已经作出了关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,在着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题上提出了具体指导意见,为全面建立中国特色医疗保障制度描绘了蓝图。浙江省委省政府贯彻落实党中央、国务院决策部署,出台贯彻落实中发5号文件《实施意见》,为今后5至10年我省医疗保障事业发展提供了行动指南。

  三、展望“十四五”,医疗保障高质量发展未来可期

  党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标的建议》提出“要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制,推动基本医疗保险省级统筹,健全重大疾病医疗保险和救助制度,落实异地就医结算,稳步建立长期护理保险制度”。医疗保障作为民生保障体系的重要组成部分,在促进社会公平,增进民生福祉方面将承担更加重要的职责。

  “十四五”时期,浙江医保将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚决扛起忠实践行“八八战略”、奋力打造“重要窗口”的职责担当,贯彻以人民健康为中心理念,以推动高质量医疗保障体系建设为主题,以“六个医保”建设为主线,着力保障全省人民基本医疗保障需求,着力增强医保服务供给能力,着力创新体制机制,深化重点领域改革,将制度优势转化为治理效能,建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,努力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧,在医保治理现代化上取得持续进展,成为新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性“重要窗口”的标志性成果。

  (一)建设公平医保,增强医疗保障制度的整体性

  强化制度公平,坚持以人为本、尽力而为、量力而行,统一制度和政策,均衡各方权益责任,逐步缩小待遇差距,增强对贫困群众基础性、兜底性保障。提升基本医疗保险统筹层次,解决制度碎片化,按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市级统筹。建立医保基金区域调剂平衡机制,稳步推进省级统筹。严格落实国家待遇清单制度,确保全省医疗保障制度公平适度,纠正过度保障和保障不足问题。健全可持续筹资制度,均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。优化个人缴费与政府补助结构。统一全省职工基本医疗保险基准费率,实行动态调整。探索建立城乡居民基本医疗保险缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩机制。加强财政对医疗救助投入,拓宽医疗救助筹资渠道。完善重大疫情医疗救治费用保障机制。

  (二)建设精准医保,促进多层次医疗保障协调发展

  强化精准保障,推进医疗保障制度成熟定型,促进各类医疗保障互补衔接,稳步提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。健全基本医疗保险制度,坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。完善大病保险制度,稳步提升大病保险筹资和待遇水平,减轻重大疾病患者费用负担。积极引入商业。鼓励商业保险进行险种创新,在效率优先基础上,引入公平机制,开发普惠型商业补充医疗保险,增加重特大疾病保险产品供给,实行自主经营、自负盈亏,实现与政府主办的医疗保险既互相衔接又界线分明。医保部门在职能范围内给予一定政策帮扶和支持。统一医疗救助制度,强化医疗救助托底功能。建立健全救助对象精准识别和主动触发机制,稳步提高救助限额和补偿水平。会同卫健部门研究明确诊疗方案、规范转诊等措施,降低贫困人员医疗成本,提高年度医疗救助限额,合理控制贫困群众自付费用。加快设区市医保结算系统改造,实现全省医疗救助“一站式”结算覆盖所有医保定点医疗机构,全面即时即报。

  (三)建设赋能医保,协同推进医药服务供给侧改革

  强化改革赋能,坚持政策引领、管理协同,充分发挥市场决定性作用和医保基金战略性购买作用,推进医保、医疗、医药改革系统集成、协同高效。具体提出推进医保支付方式改革、深化药械集中采购改革、完善医药服务价格形成机制、促进医疗服务能力提升、推进医药服务结构性改革五方面举措。要在“十四五”期间建立“三个机制”:一是建立与经济社会发展水平相适应的购买机制。充分考虑整体经济发展水平,建立以价值为取向的整体性购买机制,注重经济和社会资源的承受能力,尽力而为、量力而行,防止医疗保障水平超出所处发展阶段。二是建立与战略购买相匹配的付费机制。旗帜鲜明地强调更高质量和具有价值的医保购买目标,实现低成本高质量,体现经济性和优质服务相结合的购买方式,发挥和形成付费激励制约和服务成本控制机制。三是建立战略购买对医疗卫生资源配置的传动机制。以医保基金为支点、以医保支付方式为杠杆、以利益激励为传导动力,实现对医疗卫生资源配置,从而实现医保战略购买和医疗卫生事业发展的目标相一致。

  (四)建设数字医保,优化医疗保障公共服务

  突出“最多跑一次”改革的引领和政府数字化转型的支撑作用,强化数字支撑,坚持集约共享、安全开放,加大人工智能和大数据分析的技术应用,实现医保服务管理高效便捷、精密智控。具体提出推行医保数字化管理、优化医保公共服务、促进医保数据共享应用三方面举措。一是创新基于“互联网+”和移动终端的参保人服务。夯实标准化、数字化基础,推进电子凭证、电子病历、电子票据应用,实现“网上办”“掌上办”,全面建立个人“医保云档案”。二是推进基于“互联网+”和移动终端的医疗服务战略购买。通过购买规范化来推动医疗服务规范化,培育“互联网+”医疗服务新兴业态,完善医保准入,提升药械供应保障。三是加强基于“互联网+”和移动终端的支付管理。围绕两定机构协议、医疗服务行为和基金绩效管理,提升对两定机构数字化管理水平。四是拓展基于“互联网+”和移动终端的数据应用与开发。建设全省集中数据仓,形成医保数据资源体系,运用大数据等技术,服务参保人个性化需求,拓展医保数据开放应用,赋能医保治理能力。

  (五)建设绩效医保,推进医疗保障运行机制稳健高效

  强化绩效为先,坚持治理创新、提质增效,完善经办管理和公共服务体系,提供精准化、精细化服务,推进医保治理创新。加强医疗保障基金预算绩效管理,探索符合浙江医保特点的预算编制方法。建立基金预算与经济社会发展水平相适应的编制方法。加强基金运行分析,探索医疗保险运行的内在规律特点。加快建立完善评价体系,研究出台医保基金绩效管理办法,建立符合新时期浙江医疗保障发展需求的医保基金绩效评价体系。优化医保经办管理和服务,统一全省医药机构定点协议管理办法,制定定点医药机构履行协议考核办法。强化标准先行,构建全省统一的医疗保障经办管理标准体系。加强经办服务和能力建设,优化医保公共管理服务配置。探索建立共建共享共治的医保治理格局,积极引入社会力量参与医保治理。

  (六)建设法治医保,提高医疗保障依法治理和监管能力

  强化法治引领,坚持完善法治、依法监管,着力推进医保基金监管制度体系改革,建立健全医疗保障信用管理体系,将法治融入医保工作各个环节,提高法治能力和水平。健全医保法制体系。推进浙江省医疗保障条例出台和实施,厘清部门职责,明确权利义务。构建条例、制度、政策、标准四位一体的医保法规政策体系,引导医保管理从政策调节向法治治理转变。提升监督执法能力。完善医保基金监督管理体制机制,加强基金监督检查能力建设,建立健全基金监管执法体系。创新基金监管方式。推行网格化管理。建立多形式检查制度,实施非现场动态智能监管。建立打击欺诈骗保行刑衔接工作机制,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。构建信用管理体系。建立医保信用记录、信用评价和积分管理制度。加强和规范医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒,实施预警和分级分类信用管理,将信用评价结果与定点医药机构综合绩效考评相关联。

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