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半路杀出的DIP,是DRG推行不顺的妥协吗?
2020.10.29来源:健康界

推行DRG之后,医院的诊疗行为不再“秘而不宣”,都将在一个个病组下清晰显示出来,供大家评价、监督。

2000年以来,中国医保支付方式改革的一大方向是从后付制到预付制,希望遏制按项目付费诱导的过度医疗,控制不断攀升的医疗费用。

2012年全国范围内推行的总额预付制可以说是支付方式改革的第一轮质变,但医疗费用总额虽然控制住了,但却出现了另一个苗头——医保设定支付上限后,医院、医生消极怠工,延伸出推诿病人、减少必要医疗成本等行为。

如何既实现费用控制,又能尊重临床,让医务人员的付出得到合理的回报?这就是正在30个试点城市模拟运营的DRG。

2019年发布的顶层架构文件显示,2020年12月前要完成DRG模拟运营,从2021年起在试点城市启动实际付费。

正当各医院正忙不迭研究DRG这个即将落地的靴子时,国家医保局10月19日发文要开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点,也就是所谓的DIP。

从DRG到DIP,两种支付模式到底有何不同?对医院将产生何种影响?为何在DRG试点还未结束时推出DIP试点?健康界为您深度解读。

DRG是医保支付方式的第二轮质变

众所周知,我国医保支付方式采用的一直是后付制,即按项目付费——医院每收治一个病人,就把病人接受的各项检查和服务一一列出,分别计费,然后将医疗费用送到医保部门,后者对其进行审查报销。

这种方式下,医院与医生居于主导地位,其操作较为方便自由,医保等第三方部门对其治疗过程的监管与干预较弱,由此极易诱导过度医疗,不断拉高医疗费用——不仅造成医保统筹基金面临越来越大的结余压力,也加重了患者就医的负担,加剧了看病难、看病贵。

为解决这一难题,国家医保部门开始向预付制转变,这被视为医保支付方式的第一次质变。

所谓预付制,即预先支付制,在医疗行为发展之前,医保部门按一定标准将一定时期(通常是一年)的医疗费用预先支付给医院。医保部分根据调研得出支付总额之后,医院“超支分担、结余奖励”——超出的部门由医院自己想办法填补,而医院通过精打细算结余出来的,就当作奖励归医院所有。

这一模式会倒逼医院从利润中心转变为成本控制,主动降低费用开支,减少非必要的医疗行为。总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付(DRG)等均是预付制。

2010年以来,多个城市开始实行总额预付制,每年给医院设定年度总额预付指标,超支分担,结余奖励。实行以来,效果明显,医保费用上涨得到有效遏制,但副作用同样明显——医保设定了支付上限之后,医院、医生消极怠工,延伸出推诿病人、减少必要医疗成本等行为。

如何在控费的同时,能激发医务人员的工作积极性?这就需要在预算的基础上进行精细化改革,由粗放的预付制向精细化转变,而后者的代表,即DRG。而这,也被视为医保支付方式的第二次质变。

病案首页质量不高阻碍DRG落地

如何比较出医院或医生的优劣,以便作出适当选择?人们通常很难回答这个问题,因为不同医院或医生收治的病人数量与类型不同,相互之间难以直接比较。

为解决这个困难,产生了“病例组合(Case-Mix)”概念——将临床过程相近、资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别,组与组之间制定不同“权重(Weight)”反映各组特征——同组之间病例可直接比较,不同组病例经权重调整后也可进行比较。

20世纪60年代以来,涌现出多种病例组合工具,其中就有DRG。所以,DRG本质就是疾病分类方法,将复杂繁多的临床行为简化,以提高管理效率。

具体来看,DRG主要将临床过程与资源消耗相近的若干病例划分到一个病组内——临床过程相近,即疾病类型与治疗方式相同;资源消耗相同,即病例个体特征不同带来的资源消耗(住院时间与费用)相同。

分完组之后,DRG既能用于支付管理,也能用来监测医疗质量,进行绩效管理,总体是一套“医疗管理工具”。

目前在中国试点城市推行的DRG主要是国家医保局出版的CHS-DRG,该版本汇集了国内主流的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG四大版本的优点,是唯一用于付费的版本。

该版本主要有两大内容:一是分组。第一步首先由医学专家根据上文提到的“疾病诊断”“治疗方式”两个维度确定临床过度相似的病组,即“核心疾病诊断相关组(ADRG)。简单理解,就是理论层面的分组,目前国家已发布了376组,全国统一,不得任意更改。

第二步则是根据实践中存在患者个体差异,在第一步分组基础上,进一步将资源消耗相似的病组划分出来,形成“诊断相关组(DRG)”。由于各地区患者疾病谱等情况不同,该组可由试点城市医保局自己分,由国家医保局审核通过即可使用;如试点城市没有能力自己划分,也可使用国家医保局公布的分组方案——今年6月发布了1.0版分组方案,形成了618个组。

分组之后,便是确定病组的支付标准。不同病组如何合理定价?首先需测算出该地区的“费率”,即区域内整体的次均医疗费用,然后再测算出该病组的次均费用,该病组次均费用与区域整体次均费用的比值,即权重(weight)。“实际上就是以医疗费用为表现形式,体现病组的难易程度。”某专家告诉健康界,病组较难较复杂,则权重高,病组较简单容易,则权重低。

最后,由“权重(疾病难易程度)”与“费率(区域次均医疗费用)”相乘,即得出该病组的支付标准,即医保的报销标准。例如,一个地区的费率为15000元,一个心脏瓣膜手术伴心导管病组的权重为8,那么该病组的支付标准即12000;而一个简单的疝气手术的权重仅为0.4,那其支付标准则为6000。

推行该模式之后,在该区域内所有医院的诊疗行为不再是秘密,都将通过一个个病组来进行体现,医生或医院在诊疗活动中的点滴操作将一览无余。“DRG下,医院与医生的生存之道只有一个,就是用最低的成本把病看好,只有这样才能获得最大受益。”医保局某专家在一次会议中表示。

国家医保局2019年9月发布DRG试点文件以来,基本确定了“顶层设计-模拟运行-实际付费”三步走的战略:2019年10月发布ADRG,2020年6月发布DRG,正式宣告顶层设计完成;2019-2020年12月,指导各试点城市制定自己的本地分组、各组权重、费率等,开展模拟运行;2021年起符合条件的试点城市启动实际付费,2022年开始大范围向全国推广。

可以看出,在国家医保局的规划下,DRG试点的推进迅速非常迅速,但真正落地却非国家医保局一个部门说了算。尤其是,上文提到,DRG分组基于疾病类型、治疗方式、病例个体特征等数据,而这些数据均来源于病案首页。“但在我国各地疾病编码标准五花八门,病案质量普遍有待提升。”上述医保局专家表示,病案首页是DRG的生命线,如果病案首页质量不高,将直接影响分组的精准性,以及基于此的管理水平。

DIP操作更加便捷

实际上,除了DRG,目前医保局正在倡导或推行的支付方式改改还有按病种付费、按人头付费、按床日付费。

DIP便是按病种付费的一种模式,只不过加入了大数据与分值,即基于大数据的病种分值付费。广州从2018年开始实行该付费模式,效果显著——医疗费用不仅得到有效控制,而且推动医院由外延扩张发展向内涵质量发展,患者获得感增强。所以业内也有人将DIP称为“广州模式”。

2020年10月19日,国家医保局发文推行DIP试点,其具体内容主要有两部分:一是区域点数法总额预算,即地区统筹考虑物价、参保人员医疗消费行为等因素基础上,合理确定医保总额预算指标。

二是DIP不再细化明确各医疗机构的总额控制指标(与2010年以来推行的总额预付制不同),而是把医院的项目、病种、床日等付费单位转换为一定点数,但不事先公布点数的实际价值。等到年底,根据区域内各医院所提供的总点数与前面确定的医保总额预算指标一起,算出每个点的实际价值,然后按医院挣得的点数进行付费。

业内有消息透露该模式将在全国60各城市试点,且各城市采用该方式的意愿较高。其中最关键的原因在于,DIP本质上还是按病种付费,操作起来更为便捷。

上文提到,DRG为按病组付费,要求各医院必须采取标准化的诊疗路径,即病案首页填写必须规范、一致。“但在我国,一个地级市内的不同医院、甚至同科室不同医生之间所采取的诊疗路径都可能有差异,这加大了DRG在中国落地的难度。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文写道。

然而,病种的划分更加容易,同一病种在不同地方可以有不同的诊疗路径,但不影响该病种的相对分值。这也意味着,DIP的推行不需要额外的“基础设施”支撑,不需要统一诊疗行为,这不管是对医保部门,还是医院,都直接可以上马操作。

更关键的是,由于是对区域内所有定点医院进行总额预算,不再限制单家医疗机构的总额指标,医院无法再猜测自己能获得多少额度,只能增加服务量来保证自身的收益,由此就避免了针对医院的总额预付制带来的副作用,医院、医生推诿病人现象将减少,医疗服务可及性得到提升。

而且,由于同区同病同分,长期也有利于驱使大型三甲医疗机构逐渐减少点数价值低的手术或操作行为,越来越多地聚焦点数高的医疗服务,助力分级诊疗的实现。

但是不容忽视的是,实行DIP前期,各医疗机构没有数据对比,为保证自身收益,只能最大限度增加服务量,而这一定会助推各医疗机构扩张服务量,诱导住院的可能性将大幅上升。其中由于三级大医院本身具有获取病人方面的优势,叠加原来持续扩张的优势,大医院将持续加大病人流入量,虹吸效应更为明显。

未来仍以DRG为最终目标

可以看出,DRG支付既能对临床路径进行统一规范,也能较合理反应诊疗行为的价值,所以既能对医务人员行为形成规范,对医疗不合理的行为与费用进行监控,又能合理反应医务人员提供医疗服务价值,激发其积极性,所以被视为国家医保支付方式改革的第二次质变,

然而,医疗行为本身是复杂且科学的,对诊疗路径的统一与规范远非一朝一夕能够完成。“但是,我们不能等,我们必须行动起来,在发展的过程中,用付费这个紧箍咒,来倒逼病案首页质量的提升。”上述医保局相关专家说,如等到所有的病案首页质量都提高,再进行DRG,是不现实的。这或许可以部分解释,国家医保局计划中DRG的推行速度为何如何之快。

所以,DRG确实是个好东西,但难度也确实大,可以说是对中国医疗体系的一种重构。

DIP虽加入了大数据和分值,根本上还是按病种付费。“总的病种数可多达上万个,在这点上更类似于原来的按项目付费,无法影响或管理诊疗路径。”自媒体Latitude Health撰文写道。

但与DRG相比,DIP操作简便,易于实行;与目前实行的针对医院的总额预付制相比,既保留了控费的优点,又能激发医院与医生的工作积极性。某种程度上,DIP或许可以被视为实现DRG路途的一种过度。

国际上,医保支付主要还是以DRG为主,DIP只是辅助。目前DIP试点与DRG试点同步推进,前期DIP试点由于操作便捷会得到较快推进。但等病案首页质量、DRG相关数据基础等有所完善,大规模推行DRG或仍是最终目标。

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