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医保支付新变化 直接影响基层医生
2020.09.09来源:青海省医疗保障局

  不久前,中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,提到持续推进医保支付方式改革,完善医保基金总额预算办法。

  近日,该项意见在青海省落地,省医疗保障局发布关于印发《青海省医疗保险总额付费管理暂行办法》的通知。

  青海省对定点医疗机构年内实际发生的医保基金支出将按照“结余留用、合理超支分担”的办法进行清算,各地尽快核定2020年度医保基金付费总额。

  医保基金使用规则细化后将对基层医疗机构和基层医生产生哪些影响呢,我们一起来看。

  影响一:基层医生工资有望增长

  在医保总额付费制度下,按照“一打三降一控一提”的总体要求,通过持续开展打击欺诈骗保专项行动,进一步降低药品和医用耗材虚高价格、降低检查检验和大型设备治疗费用,控制次均医疗费用不合理增长,逐步提高医疗服务价格。

  医疗服务价格真正提高,医生的自身价值可得到进一步体现,同时会促使更多高质量医学人才愿意下沉到基层。当基层医疗服务能力有所提升,形成良好的从业环境后,基层医生的工资自然会涨幅。

  影响二:缓解基层医疗机构费用压力

  之前有卫生院因医保控费问题导致院内差点发不出工资,青海省医保局为减轻定点医疗机构费用垫资压力,医保经办机构在核定年度付费总额的同时,要求设立周转金预拨制度。

  以定点医疗机构上年度拨付统筹基金的月平均额为基数,每年年初向定点医疗机构预拨一个月的医疗周转金,年底收回。

  此外,还将按照“收支平衡、略有结余”的原则,预留不少于当年医保基金收入的10%作为风险储备金,用于当期不可预见的基金支出。

  同时,还将预留普通门诊、门诊特慢病、特殊药品、异地就医和手工报付等所需的基金。

  影响三:规范基层医生合理诊疗和用药

  实行总额控费后,定点医疗机构超支越多,医院自付越多,具体超支部分分担比例如下:

  ① 超支5%(含)的,由医保基金和医疗机构按6:4的比例分担;

  ② 超支5%-10%(含)的,由医保基金和医疗机构按5:5的比例分担;

  ③ 超支10%以上的,由医疗机构全部承担。

  此外,医保目录使用纳入考核,医保三个目录使用率未达到80%的,每降1个百分点,按年度付费总额的1‰扣减。

  若医疗费用异常,将下达预警通知或约谈。

  影响四:不再只有“医保说了算”

  《办法》提出,要加强与定点医疗机构的协商谈判、沟通协调,向有关定点医疗机构通报医疗费用结算情况。

  这意味着,今后不再只有“医保”单方面做出要求,而是双方站在一个较为平等的地位去沟通协商。

  建立“结余留用”的激励机制同时,《办法》也指出医疗机构要严格执行出入院指征,严禁分解住院、挂床住院或将不符合条件的提前出院;严禁推诿病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等。

  总的来说,在医保总额付费之下,基层医疗机构必须要开始学会总额控费,才能获得可观收入。总额控费之前也在多地执行,今后的重点是如何将细化后的医保付费规则合理用好,对所有基层医疗机构和基层医生来说都是一场考验。

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