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发现肺结节怎么办?
2024.10.25来源:首都医科大学附属北京友谊医院

  为了让患者在看病的各个环节少走弯路,提高现有资源的利用率,解决疑难杂症问题,方便患者就诊,北京友谊医院推出了“专病专家门诊”。该门诊以症状为主导,旨在通过精细化管理和专业化服务,优化患者就医体验,提升医疗服务质量与效率。今天就有请“肺结节专病专家门诊”的出诊专家,来为大家介绍关于肺结节的健康知识。

  随着胸部CT筛查的普及,肺结节发现逐年增加,呈年轻化的趋势。特别是恶性肺结节,严重的影响了国人的生命健康,影响着人们的预期寿命。肺结节的病因复杂,有良恶性之分,影像学的检查,对于肺结节的发现和定义、诊断有着重要的意义。肺部结节是什么?肺结节的类型又有哪些?哪些人是高危人群?哪些肺结节需要手术切除?请听北京友谊医院胸外科主任医师崔永、放射科主任医师徐岩进行讲解。

  肺部结节离我们有多远?

  肺结节是通过影像学诊断,现在临床上关注更多的是大小在两厘米以内的肺结节。过去大多使用胸部X线筛查,能检出比较大、密度比较高的结节,或者是钙化结节。现在,通过CT可以发现更小、密度更低的结节。临床上,大多数人的胸部CT上或多或少都会有结节,肺结节检出的阳性率是非常高的。但事实上,真正需要医生去关注的,需要去随访的结节很少,真正需要马上治疗或需要做手术的结节,就更少了。

  什么样的肺结节需要密切随诊?

  从胸外科角度讲,主要是那些有可能是肺癌的,或者已经是早期肺癌的这一部分结节。这里面有一部分是磨玻璃结节,磨玻璃结节往往生长的速度很慢,即便是恶性,可能是几个月甚至几年以后才会有明显的变化。再有一种是混合磨玻璃密度的结节,有磨玻璃成分和实性成分,其恶性概率相对高一些,生长的速度可能也相对快一些,尤其是实性成分比例比较高的,需要临床医生要密切关注。有一些实性结节,在CT上一看就是良性的,但是很多实性结节在CT上,甚至通过各种检查,都很难排除恶性。这一类难以定性的结节是需要密切关注的,尤其是直径比较大,如超过8毫米的实性结节,一般来讲比较短的时间里要给出一个明确的诊断或随访观察建议。

  哪些人是高危人群,需要定期复查胸部CT?

  随着胸部CT和薄层CT图像的广泛应用,再加上肺结节人工智能,检出的肺结节特别多,出现恐慌的人也特别多,尤其是一些年轻人还特别焦虑。国内外各大指南都在定义这个高危人群,今年8月份国家卫生健康委发布了《肺癌筛查与早诊早治方案(2024年版)》,肺癌高风险人群是指年龄≥50岁,且符合以下任意一项者:

  (1)吸烟包年数≥20包年,包括曾经吸烟≥20包年,但戒烟不足15年(注:吸烟包年数=每天吸烟的包数(每包20支)×吸烟年数);

  (2)与吸烟人群共同生活或同室工作≥20年;

  (3)患有慢性阻塞性肺疾病;

  (4)有职业暴露史(石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘 等)至少1年;

  (5)有一级亲属(父母、子女以及兄弟姐妹)确诊肺癌。国内外文献研究发现,有些女性不吸烟,但是肺癌也高发。

  CT发现肺结节,应该多久复查?

  对于肺结节患者的分层、分级管理特别重要。如果肺结节患者每月都去复查胸部CT,毕竟造成辐射剂量的累积,对结节的定性诊断并没有很大的帮助。国内指南对于5毫米以下的实性结节和8毫米以下纯磨玻璃密度结节,建议每年随访复查一次;如果实性结节在5毫米以上、混合的磨玻璃密度结节的实性成分在5毫米以上、纯磨玻璃密度结节在8毫米以上时,需要结合患者的年龄、临床症状、体征及实验室检查综合评估。如果是感染性的病变,可进行抗感染治疗,然后三个月再复查,看看结节的变化,如果结节消失,且患者为高危人群可以每年复查一次就行了;如果结节有缩小,就六个月后复查,若结节消失以后再恢复到年度复查就行了。如果观察过程中结节没有变化,或者结节有增大,就需要胸外科、呼吸科、影像科、病理科等多学科的医生共同会诊,综合评判,给出是否进行临床干预的建议和制定治疗方案。

  肺结节长出来就是恶性的,还是逐渐由良性变成恶性的?

  这个问题真是挺复杂的。大部分恶性结节就是由小结节逐渐长大的!2021年,WHO已经把不典型腺瘤样增生和原位癌称为腺体前驱病变,他们不属于肺癌,微浸润性腺癌是一般传统意义上的肺癌。不典型腺瘤样增生结节一部分可以消失,一部分可以终身不进展,一部分进展为原位腺癌。原位癌几乎就不能恢复到正常的状态,由于个体差异,可能几年、十年甚至二十年,进展到微浸润癌。从胸外科的角度上讲,微浸润腺癌是做手术的最佳阶段,这个阶段很少有转移的,也很少有做完手术以后有复发的。在不典型腺瘤样增生和原位腺癌阶段没有必要进行临床干预,但有些不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌从影像上很难明确界定。

  定期随诊观察的必要性

  现在很多人对于肺结节是过于焦虑,5毫米以下的结节,不建议他来到门诊上找临床医生看。报告说4毫米的微小结节,明年再去复查一个胸部CT就可以了,同时,医生跟您说的话往往是偏积极的,为了患者的生命安全,对于随访观察的时间,医生说一年复查没问题,其实他心里想的可能两年没问题,所以医生说三个月复查,患者就没有必要一个月来复查。

  什么样的肺结节需要穿刺活检?

  对于一些进展期、中晚期的肺癌以及1厘米以上难以定性的实性结节,我们可能希望在术前拿到病理诊断,来指导术前用药如化疗、免疫治疗甚至一部分辅助治疗。还有一些结节位置不太好做手术,或者患者身体状况比较差,直接做手术风险很大,我们希望在术前进一步明确诊断而选择穿刺活检。对于磨玻璃密度结节不建议做穿刺活检,因为穿刺活检不仅仅对诊断没有太大的帮助,并且可能会出现一些风险,比如出血、空气栓塞、胸膜肺休克等,这个比例可能占到2%、3%或更高的比例。

  对于肺结节CT影像,胸外科医生和放射科医生的关注点有什么不同?

  放射科医生关注的问题更广泛一些。引起肺结节的病因很多,除了肺癌之外还有很多其他的疾病,比如良性肿瘤(错构瘤、腺瘤等)、感染性(结核球、隐球菌、放线菌、肺吸虫病等)、非感染性(结节病、类风湿性关节炎等)、血管性(肺动脉瘤、肺内血肿等)、肺隔离症、肺内淋巴结等。胸外科医生关注主要是肺癌,一部分结核球或者错构瘤等一部分良性肿瘤。另外,胸外科医生更关注的是下一步怎么办。胸外科医生经常和病人讲的一句话,要确定结节的性质,最终要看病理报告结果。随访观察很重要,仅拿一次的CT片子就确定是什么病,恐怕非常困难,但是过几个月再复查,病毒性肺炎会消失,而不典型腺瘤样增生不会发生变化,因此时间轴对于结节的定性诊断很重要。另外,对于肺结节来讲,和过去我们传统的肺癌诊治是有区别的,对于传统肺癌强调早诊早治。实际上肺结节,尤其是磨玻璃成分为主的结节,一定要注意时间窗,从发现结节到临床干预,这个窗口期是非常长,是几年甚至十几年的时间。这跟我们传统的肺癌的诊治思路有很大的区别。

  老年人怎么维持良好、稳定的肺功能?

  有一些慢性病的预防,比如结核,过去是常见病,现在少了,但是还是有的。另外,生活习惯,这里面反复强调要戒烟,诊断COPD(慢性阻塞性肺疾病)非常重要的一点就是“是不是长期吸烟的人”。另外,锻炼身体,注意饮食,避免污染环境,雾霾的暴露、装修的暴露,都是一些因素。实际上对于肺的保护,大家考虑主要还是吸入的这些气体,包括一些粉尘、吸烟、污染。

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