湘医保办发〔2024〕6号
各市州医疗保障局,省医疗生育保险服务中心:
根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号),结合我省改革实际情况和年度改革工作有关要求,现就落实按病组和病种分值付费2.0版分组方案、进一步深入推进改革工作通知如下。
一、及时调整优化本地本组,推进2.0版分组落地应用。各统筹区要深刻认识2.0版分组对深化医保支付方式改革、更好发挥激励约束作用的重要意义,抓紧做好新版分组落地有关工作。省医疗保障局将依据新版分组抓紧测算下发区域DRG分组(2024版),长株潭衡区域年底前完成权重谈判;其他统筹区依据2.0版分组测算确定本地DRG细分组或DIP病种库,及时做好嵌入信息系统、配置本地参数等工作。全省各统筹区2025年1月起全面启用新版分组,具备条件的可提前启用。
二、完善用好特病单议机制,促进医疗机构合理收治。要高度重视特病单议机制,按照国家医保局有关要求,在纳入情形上要围绕“住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗”等方面,进一步放宽纳入范围;在评议周期上要定期审核评议,按季度或月及时组织;在纳入比例上要适当增加,按照不高于DRG出院病例5%或DIP出院病例5‰掌握。各地在保证审核评议科学性的前提下,可以灵活采取线上直接审核、县区交叉审核、协(学)会协助审核、分学科抽选专家审核等方式,提高审核评议效率。
三、提升经办服务管理能力,助力DRG/DIP付费平稳运行。各统筹区医保部门要科学合理编制预算并严格预算调整程序,认真落实“自申报截止次日起30个工作日完成月结算”的要求,提高结算清算效率。要将“医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩”纳入协议管理,并加强监督检查。要用好基金预付手段,向定点医疗机构预付1个月左右的预付金,对加强医保管理成效明显和作用突出的,可经申请后酌情提高预付金额度。2025年1月起对省内异地就医实行DRG/DIP付费,参照就医地付费方式和标准进行管理,压实就医地属地管理职责。
四、加强数据信息公开公示,争取医疗机构支持理解。要落实向社会公布医保基金运行情况等要求,组织成立“医保数据工作组”,配合医保部门加强数据公开和情况通报。DRG/DIP入组、结算等情况要按季度或月及时全面向医疗机构反馈,预付金拨付情况应于每年年底向社会公布,特病单议申请数量和审核结果等要在每年7月15日、次年1月15日前公告,医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等要定期向定点医药机构通报,提高医疗保障工作透明度。
五、加大政策宣传培训力度,引导医疗机构协同改革。要围绕2.0版分组的新变化和政策制度的新调整,以医保部门和医疗机构相关负责同志等为重点,采取集中培训、以会代训、专题解读等多种形式,做好宣传培训工作,年底前完成全覆盖培训。宣传培训中,要动员医疗机构、医务人员主动参与支付方式改革工作,建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制,对涉及国家和省级层面的意见建议可由统筹区统一收集、按程序报送,对统筹区层面的问题应认真研究、及时反馈。
省医保局意见收集邮箱:HNDRGDIPtube@126.com
湖南省医疗保障局办公室
2024年8月13日
(此件主动公开)