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坚决守住医保基金安全底线
2024.04.17来源:光明日报

  医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为进一步加强医保基金监管,坚决守住医保基金安全底线,实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益,近日,国家医保局等六部门联合制定《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》。记者就相关问题采访了国家医保局有关负责人。

  问:为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击?

  答:虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点,部分医疗机构出于盈利目的,通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。近年来,随着监管力度加大,“假病人、假病情、假票据”行为明显减少,更多表现为“真假交织”,将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中,手段更隐蔽,但骗保本质不变。

  随着门诊统筹政策落地,大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变,越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围,服务群众、便利群众的同时,监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下,门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生概率增加,必须抓早、抓小。

  倒卖医保药品行为由来已久,多年来一直顽疾未除,涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多,并逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高,严重损害群众切身利益、危害医保基金安全,必须从严重处。除此之外,骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是我们打击的重点。

  问:为什么开展自查自纠?

  答:开展自查自纠是落实宽严相济政策的具体体现。国家医保局结合监管实践,邀请有关领域专家,梳理形成了六大领域违法违规问题清单。将指导各地结合实际,实现问题清单本地化,在相关检查开展前,先行组织定点医药机构对照问题清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体责任,不断规范医疗服务行为,持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”,自查自纠认真整改到位的,可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理,还要作为监管重点对象。

  问:为什么强调开展大数据监管,用好线索核查?

  答:2022年,国家医保局就开始探索开展大数据监管,深度挖掘数据内在联系,积极构建大数据分析模型,筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。2023年,仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查,就查实并追回医保资金3亿余元。事实证明,大数据监管手段是推进专项整治工作取得实效的重要抓手,而线索核查是大数据监管取得实效的关键一环。2024年,国家医保局将继续发挥“指挥棒”作用,运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索,并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导,确保线索清仓见底。

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