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一封来自医保基金社会监督员的手记
2024.02.27来源:湖南日报

  2023年年初,当我得知湖南省娄底市医保局向社会公开招聘医保基金社会监督员的消息时,新鲜感和好奇心油然而生,通过报名、等待、比选,我,一名娄底泓和医院的工作人员,成功“上岗”了,正式成为一名医保基金社会监督员,并参加了长达2个月的医保打击欺诈骗保现场检查。

  60个日日夜夜,我亲历、记录并见证了那些责任与压力并存、困难与坚持同在的日日夜夜,那些真实鲜活、忙忙碌碌的时时刻刻,那些令人钦佩、让人感动的分分秒秒。在高标准、高强度、高水平完成检查任务的离别之际,过往的点点滴滴如电影胶片一样一帧帧浮现脑海……

  震撼:以一当十的力量感

  尽管从事医疗工作多年,但涉足医保基金监管,对我来说,是一次全新的体验。在一次次培训、学习、检查、督促、申诉、论证、总结中,我不敢有一丝懈怠,并快速从一个“门外汉”成长为“槛内人”,深入了解了医保基金监管这个庞大的系统工程。

  从医保政策到医疗规定,从医保目录管理到临床实际,从集采政策到医药价格,从药店买药到医院住院,医保监管工作环环紧扣、紧密相连。医保“管家”铆足干劲,以一当十,有序管理经营主体、规范医药机构、维护参保服务对象、满足各方诉求,像陀螺一样,“转”字几乎成了工作的全部。围着患者的心声“转”,围着群众反映的问题“转”,围着医保资金的监管“转”……通红的眼睛、疲惫的身躯、匆匆的脚步,诠释了医保人的责任和担当。

  钦佩:窥斑见豹的专业感

  基金监管是系统工程,医保人对每一个环节、每一处流程、每一次结算,都有监管之责,只有做足“绣花功夫”,才能守护好监管的每一寸属地。

  进入监督员的角色后,我认识到医保工作不是简单的政策制定、落地实施、行政管理、监管执法的环节,而是在政策制定之初,就要下好“先手棋”,防患于未然,从可行性、可操作性、前瞻性等方面下“苦功夫”,全面考虑政策落地存在的困难、行政管理中可能的漏洞、监督执法过程中将面临的问题,将落地实施、行政管理、执法监督中存在的“盲区”闭环反馈解决后,才能形成政策文件、指导工作。

  监管人是全能战士,查看病历是基本技能,政策依据脱口而出是条件反射,一目十行,在浩如烟海的几万条药品目录、医药服务项目信息比对中拨云见日,精准定位关键线索是必备功底。他们心思缜密、细致入微,在海量数据中发现蛛丝马迹,进而抽丝剥茧,让“黑暗”无处遁形。

  充实:争分夺秒的紧迫感

  2个月的检查中,我们每天和时间赛跑,检查了10多家医疗机构,翻阅了数以万计的病历、数据,光检查的医保基金使用量就有好几个亿。

  白天现场检查,核查病历、比对数据、调查病房、排查问题、询问了解,晚上集体分析和汇总,将发现的问题通宵达旦地进行数据提取,形成分析报告,这是大家工作的常态。周而复始,一家接着一家。

  摊开一地的病历里,大家大海捞针般找出潜藏的违规点。初查发现问题后,还要继续翻找其他病例,直到找到同类问题,通过多个同类线索互相印证才能对问题正式定性。记得检查中涉及一个耗材的财务数据与业务数据出入较大,检查组为了印证财务检查结果,调取了该医疗机构近3年中有耗材使用记录的所有病历,翻阅的资料堆满了一屋子,才让问题水落石出。此类情况,不胜枚举。

  从第一缕阳光下匆匆走过的医保身影,到霓虹灯下步履不停地执法踪影,医保人披星戴月、兢兢业业地奋斗。即便在这样高的工作强度和近乎极限的工作时长中,大家的状态也经常是“上工不用喊,下班数次催”,没有一个人打退堂鼓,总是满怀热情地对待着每一项工作。

  感慨:百味杂陈的烟火感

  心往一处想,劲往一处使。一个人,他们是独当一面的战士;合起来,他们是无坚不摧的团队。无论在什么岗位,都能做到守土有责、守土负责、守土担责、守土尽责。

  每一次医保基金监管执法,总是遵循着线索—沟通—取证—申诉的流程。医保人总能全面考虑临床工作的特殊性和医疗行为的独立性,在充分尊重临床医生意见的基础上,完成现场取证并形成初步报告后,再次接受医疗机构管理者的申诉。每一次“亮剑”执法,都能广开言路,听取医院各个层面的意见;每一次取证,都是规范清晰,让违法机构或当事人心悦诚服;每一次沟通,都像春风化雨,让被检单位在规范中不断完善和提升。

  从新奇到沉浸其中、心生敬意,敬佩他们的敬业,也遗憾他们的遗憾。社会角色的多样性注定这趟历程的厚重,平日里的案牍劳形不免让组员们缺席了家庭的重要时刻,尤其是缺憾对家人的陪伴与关心。母亲空缺了读高三的孩子的陪伴,女儿失约了70岁母亲的寿宴,父亲缺席了婴孩生病时的关怀,他们只能将千言万语借着轻翼的清风白云,以抚慰新生的心灵、抚平亲人的眉心。可能灿烂烟火世界伴有些许遗憾才算丰实。

  遗憾之余,我也欣喜他们的欣喜。正因为他们的敢打敢拼、精益求精、全力守护、倾情付出,娄底383万参保群众的“救命钱”有了保障,1442家定点医药机构有了“管家”,40多亿医保基金有了“保险柜”!一摞摞厚厚的分析报告是他们策马扬鞭的印证,是他们攻坚克难的见证,也是他们对医保事业始于初心,源于热爱,成于坚持的具体体现。

  每一次监督执法都付出千辛万苦的努力,每一分精打细算都千方百计守护群众“救命钱”,每一次雷霆执法背后都增强了千家万户的健康保障。我们每一个人都是人民财产的守护者,只有人人参与医保基金监管,始终同心同向同行,才能在回答“实现医保事业高质量发展”的人民之问、时代之问时,更有底气、更加精彩。

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