欢迎访问先锋寰宇旗下的医疗医药健康综合服务平台——医药梦网!
logo
当前位置:首页 > 医药观察 > 医保快讯
49城试点长期护理保险,取得哪些成效?
2023.12.04来源:中国医疗保险

  长期护理保险(以下简称长护险)制度是应对人口老龄化、健全社会保障体系、促进社会经济协调发展的战略举措,是共享发展改革成果的重大民生工程,具有重大的经济意义、社会意义和政治意义。相关报告显示,随着人均期望寿命的逐步提高,我国60岁及以上人口达26402万人,占总人口的18.70%,预计到2035年会超过30%,或将成为世界上养老、护理负担最重的国家。实施长期护理制度既是现实需求,也是中长期发展趋势,采用社会保险形式覆盖是解决失能人群长期护理困境的有效途径。

  从2006年12月国务院办公厅出台《人口发展“十一五”和2020年规划》,首次提出“探索建立老年服务志愿者、照顾储蓄、长期护理保险等社会化服务制度”,到之后的十年间,陆续出台了发展养老服务业、医养结合等若干政策文件。在2016年和2020年,我国先后启动了两批共49个城市长护险国家试点。七年间,试点地区积极探索,制度标准建设逐步完善、受益覆盖面不断扩大,积累了不少实践经验,为推进落实党的二十大报告提出的“建立长期护理保险制度”提供了经验借鉴。

  试点进展分析

  地区及人群覆盖情况

  2016年,人社保部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》提出“长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象,重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”,并正式启动长护险制度试点,将河北省承德市等15个城市作为长护险制度试点城市,吉林和山东两省作为国家试点的重点联系省份。2020年9月,国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》,增加北京市石景山区等14个试点地区,将长护险试点城市增至49个。

  从覆盖人群看,目前所有试点地区均覆盖职工基本医疗保险(以下简称职工医保)参保人群,其中26个试点城市覆盖城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人群(4个城市覆盖至个别区域)。

  制度规范建设情况

  国家医保局和相关部委高度重视制度规范建设,出台了多项规范文件,包括在《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》中明确提出长护险的保障范围、资金筹集、待遇支付、管理服务等要求;制定《长期护理失能等级评估标准(试行)》《长期护理保险失能等级评估操作指南》,明确了长护险服务评估指标、实施要求、评估结果判定方法等;全面推进服务机构和人员资质认定、定点机构服务监管等制度规范的研究起草工作。

  试点成效情况

  目前,试点地区基本形成了稳定的筹资机制,建立了较为完善的长护服务体系,探索了“政商合作”的经办模式,在制度体系建设方面取得了一定进展。根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》,2022年,49个试点城市中参加长护险人数共16990.2万,享受待遇120.8万人。据媒体公开报道,自试点建立长护险制度以来,人均报销水平每年约为1.6万元,基金支付占到个人基本护理费用的70%左右,有效减轻了失能人员家庭的经济负担和护理压力。

  在护理机构和人才培育方面,2022年全国共有长护险定点服务机构7679个,同比增长12.1%;护理服务人员超过33.1万人,同比增长9.6%。可以说,长护险政策试点带动了护理服务体系建设和人员队伍培养,服务供给侧基础薄弱的问题正在逐步得以破解,服务规范标准化问题也在持续加以解决。

  试点经验梳理

  探索建立了多渠道的筹资机制

  各地长护险筹资机制具有渠道多元化、方式多样化、标准差异化等特点。

  在筹资渠道方面,职工的筹资渠道包括医保基金、个人、单位和财政补助等;居民的筹资渠道主要为医保基金和个人。在筹资方式与筹资标准方面,以定额筹资、按比例筹资为主,其中职工人均年筹资标准在40元—240元不等;居民人均年筹资都在200元以下。

  形成了商业保险公司参与经办的不同模式

  目前,49个试点城市中,除山东省威海市、山东省济宁市和上海外,其余46个城市都是委托商业保险公司承办长护险经办工作,委托方式主要为公开招标。按基金拨付方式、商保公司承担风险程度不同,基本形成了三种经办模式。具体操作上,还存在委托内容、委托商保公司数量等差异。

  一是按风险分担程度分类的经办模式。按长护险基金拨付、商保公司承担风险差异,可细分为三种模式:风险共担型指长护险基金拨付至商保公司,商保公司承担超支风险,65%的试点城市采取此模式;受托管理型指长护险基金拨付至商保公司,商保公司不承担超支风险;委托服务型指长护险基金不拨付至商保公司,商保公司不承担超支风险。

  二是按委托经办内容差异分类的经办模式。从委托经办的内容来看,包括政策宣传、待遇申请、失能评估、基金支付与审核、档案管理、信息化建设等,有全流程委托经办和部分流程委托经办。80%以上的试点城市采用全流程委托经办,如四川省成都市、江苏省南通市、云南省昆明市等。

  三是按经办管理架构分类的经办模式。从委托经办的管理架构来看,包括份额共保和分区共保。份额共保指委托经办的商保公司分主承办机构和副承办机构,具体形式通常在招标时确定。在医保部门的指导下,由主承办机构牵头建立共保办公室,直接对接医保部门,负责统筹落实经办工作,如天津市、江苏省南通市等。分区共保指按统筹区划分区域,分别由不同商保独立经办,市医保部门和区县医保部门分别对接区域内商保公司,进行横向管理,如山东省青岛市、四川省成都市、广东省广州市等。

  确立了不同类型的待遇支付方式

  在护理服务形式方面,我国长护险护理服务形式可主要分为定点护理服务机构内服务、机构上门居家护理服务、居家自主护理服务(亲情照护、邻里照护等)三大类,其中定点护理服务机构内服务按照不同服务类型,又可细分为医疗机构专护、医养机构院护、社区日间照护等。目前,所有试点城市均已提供定点机构内护理服务,其中45个城市同时提供机构上门居家护理服务,10个城市提供居家自主护理服务。

  在待遇支付形式方面,待遇支付以提供服务为主,现金补贴为辅。其中,仅服务支付指定点护理服务机构内服务和机构上门护理服务;服务与现金混合支付指在提供机构上门护理服务的基础上,给予小额度的亲情照护、邻里照护服务补贴,在保证护理服务质量的同时兼顾居家亲属护理需求,服务补贴范围在450元-2152元/人/月。

  在服务项目形式方面,根据各试点城市长护险制度文件,目前,共有32个城市规定了长护险服务项目清单,服务项目类型包括基本生活照护、医疗护理服务、预防性照护、功能维护、辅具服务、慢性病护理服务等,主要采取两种支付形式:一是套餐式,即将服务项目按不同照护需求打包成不同服务包;二是清单式,规定服务目录,在不超过支付限额的条件下,目录内项目均可被选为长护险支付服务项目。

  做实了失能评估管理等基础工作

  失能评估是整个长护险制度实施环节中的一项基础工作,在国家医保局的指导下,试点地区不断完善失能评估的标准与程序。

  在评估主体方面,目前试点城市主要采用了三类评估主体:一是第三方评估机构(15个城市),一般为试点城市依法独立登记的企事业单位或社会组织、能够提供老年护理服务的医疗机构;二是失能评估专家库(23个城市),由市医保经办机构联合卫生健康部门、民政部等建立失能评估委员会及失能评估专家库;三是由医保经办机构或商保公司或定点护理服务机构(11个城市)直接遴选或委托符合职称要求,具备相关专业背景和工作经历的失能评估专家。

  在评估标准方面,《长期护理失能等级评估标准(试行)》提出了全国统一的长期护理失能等级评估标准,多数试点城市均已照此开展评估。评估内容涵盖了日常生活活动能力、认知能力、感知与沟通能力评估等。

  至于评估程序,各试点城市一般采用“申请—初审—失能评估—公示—告知结论—争议处理—复评”的工作流程。其中,有25个试点城市采取“初评+复评”,另外24个试点城市仅有一轮评审环节。部分试点城市如辽宁省盘锦市等,在失能评估环节后增加复核程序,由失能评估委员会或医保经办机构对结果进行复核。

  采用智能化手段优化服务

  首先是通过多种手段强化服务监管。试点城市不断探索“线上+线下”的监管手段,运用信息化大数据,推进智慧监管。如浙江省宁波市、江苏省苏州市、广西壮族自治区南宁市、北京市石景山区等,均开发了长护险信息监管平台与客户端,通过人脸识别、服务定位、轨迹跟踪、时间记录、智能录音等技术手段,对护理服务行为进行实时监管,提高护理服务质量。形成了日常考核、年度考核相结合,专项稽核、举报稽核同支撑,实地入户走访、网上数据筛查互补的多元监督体系。从委托经办的商保公司到评估机构、护理机构、护理服务人员均处于全方位监督之下,实时接受医保经办机构、参保人员、社会媒体监督,多元监督体系正日渐完善。

  其次是不断完善长护险经办信息化平台。多个试点城市已搭建经办业务数字化服务平台,如浙江省宁波市“甬有长护”、江苏省苏州市“长护App”、内蒙古自治区呼和浩特市“青城长护”、山东省青岛市“青e办”等,功能涵盖待遇申请、查询评估进度与结果、护理管理、待遇结算等功能,满足了经办管理、统计分析、参保人服务、稽核监管等需求。

“医药梦网”微信公众号
更多资讯 敬请关注
“医药梦网”微信公众号
“药城”微信公众号
更多资讯 敬请关注
“药城”微信公众号
[免责声明]本网转载出于传递更多信息之目的,本站文章版权归原作者所有,内容为作者个人观点,本站只提供参考并不构成任何投资及应用建议。如涉及作品内容、版权和其它问题(包括但不限于文字、图片、图表、著作权、商标权、为用户提供的商业信息等),请在30日内与本网联系,我们将在第一时间删除或更正!本站拥有对此声明的最终解释权。
文章页/相关阅读上-医周药事
文章页/相关阅读下-数风流人物
Copyright © 2004-2024  北京先锋寰宇网络信息有限责任公司
京公网安备 11010802036726号
药品医疗器械网络信息服务备案:(京)网药械信息备字(2022)第00629号 增值电信业务经营许可证:京B2-20192285 京ICP备:京ICP备15050077号-2
地址: 北京市海淀区万泉河路小南庄400号一层 电话: 010-68489858