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医保飞行检查之——骨科高值耗材专项检查
2023.12.04来源:DRG和DIP学习

 一、背景

  2022年3月,国家医保局根据举报线索,联合国家卫生健康委、市场监管总局,携北京、天津、上海三大医保基金监督管理机构,对中部某著名大学附属医院进行飞行检查,指导中部某省医保局、市医保局对有关问题进行核实处理。国家医保局基金监管司负责人通报,经查发现,2017年1月—2020年9月期间,该附属医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付23343609.64元。因此,在同年的国家医保局飞行检查中,骨科高值耗材专项检查作为首个重点专项检查的内容纳入飞检工作。

  二、范围

  骨科高值耗材主要是指通过手术植入人体,用于替代支撑或者修复骨骼、关节和软骨组织的医用材料。这些材料主要分为四大类:创伤类、脊柱类、关节类和运动医学类。

  创伤类:主要用于成人及儿童的上肢、下肢、骨盆、髋部、手部及足踝等部位的病理性、创伤性骨折修复或者矫形需要等外科治疗。主要包括髓内钉、金属接骨板及骨针、螺钉、人工骨和异体骨等内固定系统。

  脊柱类:主要用于由创伤、退变、畸形或者其他病理原因造成的各类脊柱疾患的外科治疗。主要包括接骨板、固定棒、螺钉等单独或组合而成的脊柱内固定系统;椎间融合器、骨水泥等;脊柱内镜、等离子刀头等。

  关节类:主要用于实现因关节周围骨折、累及关节的骨肿瘤及其他原因引起的骨缺损等关节功能障碍的关节功能重建的治疗。主要包括人工髋关节、膝关节、肘关节、肩关节、截骨矫形钢板等。

  运动医学类:主要用于运动引起的韧带、肌腱半月板和骨的损伤。主要包括锚钉、钛板、固定螺钉、异体肌腱和人工肌腱、半月板修复系统、工作套管、消融系统、刨刀等。

  三、重点违规问题

  (1)串换植入耗材问题

  医院存在收费清单与实际使用耗材不一致的情况,显示为高价值、高规格、高标准、可报销的耗材,但实际使用了低价值、低规格、低标准、不能报销的同类耗材。例如,使用普通实心螺钉收费为空心螺钉、使用普通接骨板收费为锁定接骨板等。另外,医院还存在实际使用适用于开放式手术的普通骨科耗材,但按适用于微创式手术的骨科高值耗材记费的情况,导致实物与收费的耗材不一致。例如,X光片显示左边是6枚实心螺钉,右边是3枚空心螺钉,但收费按9枚空心螺钉收费。

  (2)虚记耗材费用问题

  医院存在将未实际使用的医用耗材记入患者医疗费用的情况,包括虚增耗材数量和虚增耗材种类。例如,使用5颗螺钉收取10颗费用,行外固定手术收取“髓内钉”费用。另外,医院还存在多收一套带锁髓内钉的情况,收费清单显示两套,但患者X光片中实际使用一套。

  (3)耗材分解、重复收费

  医院存在两种不合理的收费情况。一是分解收费,即医院将按套、系统、包等采购的配套、组合式耗材进行拆分计费,导致总费用高于耗材应售价格。例如,内固定材料中的金属锁定接骨板系统包含锁定钢板、接骨螺钉、螺帽等,医院将其进行拆分计费或未按政策组套上传,导致总费用高于该系统应售价格,或将部分拆分费用纳入患者自费。二是重复收费,即医院对已经供应室消毒包装后可多次使用的耗材进行重复收费。例如,射频消融针、肽棒等,一个数量单位可用于多次手术,但医院多次使用后仍进行重复收费。

  (4)手术分解收费问题

  医院存在将手术项目费用拆分成多个项目进行计费的情况,导致总费用高于手术项目本身的价格。例如,进行断指再植手术时,医院会分解收取屈指神经吻合术、伸指神经吻合术、屈伸指肌腱吻合术、血管吻合术、神经吻合术、任意皮瓣成形术等多个项目的费用。同样,在人工膝关节置换手术中,医院会分解收取膝关节病变切除术、关节粘连松解术、滑膜切除术、膝关节清理术等多个项目的费用。

  (5)手术重复收费问题

  医院存在重复收费的情况。例如,在收取人工髌股关节置换术费用的同时,医院还单独收取了髌骨和股骨滑车表面置换手术的费用。另外,医院还可能在开展某项手术之后,反复多次收取该项目的费用。例如,除了收取脊柱椎间融合器植入植骨融合术的费用之外,医院还收取了脊髓神经根松解、椎板切除减压、脊髓探查、骨折切开复位等费用。此外,如果手术过程中需要更改手术类型,医院可能会在收取其他手术费用的同时,仍然收取探查手术的费用。

  (6)手术串换收费问题

  医院存在将尚未纳入物价收费或医保报销范围的手术项目替换为医保报销手术项目进行收费的情况,以及将价格较低的手术项目替换为价格较高的进行收费的情况。例如,将腰椎间盘突出摘除术替换为经皮激光腰椎间盘摘除术;将骨折夹板外固定术替换为骨折外固定架固定术;将骨折手法整复术替换为麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗。

  (7)违规加收记费问题

  医院在计费时未遵守相关医保收费政策,涉及到同一手术多个切口、不同手术同一切口、双侧器官同时手术等情况。例如,按照成都市相关医保收费政策,同一手术多个切口,每增加一个切口应加收30%手术费用;不同手术同一切口,次要手术按60%计费;双侧器官同时手术,应加收70%手术费用。

  (8)多收监测费用问题

  医院在术中监测项目的计费时间远大于手术时间,并且未严格按照术中“计价单位”进行收费,还存在监测项目重复收费的情况。例如,医院在手术中使用C型臂透视时,按8-24小时收取“C型臂术中透视”项目的费用;同时收取麻醉中监测费用,以及心电监测、血氧饱和度监测、指脉氧监测等费用。

  四、重点检查方法

  调查耗材管理情况->大数据筛查->审核病历资料->比对影像记录->核查进销存数据->问询关键人员

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