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DIP清算医院有盈有亏,亏损“8大”原因在哪里?
2023.12.01来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究

  随着DIP付费推行,各地去年清算结果相继出炉,DIP结算盈亏“冰火两重天”,有的医院DIP结算盈余结果不错,有的医院DIP结算亏得一塌糊涂,到底是什么原因导致的亏损?亏损的原因出在哪里?通过研究和分析就可以“八九不离十”。

  2021年11月,国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)明确提出,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。

  2022年作为关键的一年,DIP进入实际付费的地区6月份DIP清算结果相继出炉,各家医院接到清算结果首先要看”是盈还是亏“,一旦亏损金额较大,医院如何研究和分析原因,紧接着就是如何止亏、减亏、扭亏为平、扭亏为盈。

  DIP医保亏损的八大原因

  DIP付费是基于区域次均医疗费用标化成分值,医保部门按照区域住院医保预算金额测算预结算点值,年终确定清算点值对医院清算。

  各家医院DIP医保清算金额=各家医院DIP总分值×(清算点值-预结算点值)×医保考核得分率

  各家医院DIP医保亏损=各家医院医保记账金额>各家医院DIP医保实际结算金额

  或=各家医院DIP实际医疗费用>(DIP医保实际结算金额+DIP患者自付)

  从公式可以看出,只要医保DIP结算金额(包括患者自负部分),小于DIP实际花费的医疗费用,就会发生“医保亏损”,分析DIP付费下医院医保亏损,总结归纳“八大原因”。

  第一大原因,不清楚。DIP付费了,医生不清楚付费机理,不知道DIP如何分组,如何给医院结算,惯性思维按照项目付费下的医疗服务行为,按照科室成本核算,不能开展病种成本核算,导致医保亏损。

  第二大原因,绩效悖。与项目后付制相适应的医院绩效核算方法,按照项目点值(RBRVS)或收支结余提成,激励导向是多做项目多收入,不做或少做项目医保不支付。DIP采取预付制,给每个病组设置的收入”天花板“,现行绩效方案与DIP付费相悖,激励多做项目超过DIP收入封顶线,就会导致医保亏损。

  第三大原因,大处方。合理用药管理效果不好,基药、集采药品使用占比不高,虚高定价药品和辅助药品使用占比过高,大处方不合理用药导致医保亏损。

  第四大原因,高耗材。使用高值耗材使用过多,使用性价比合理的耗材占比较少,导致耗材费用过高,导致医保亏损。

  第五大原因,多检查。为了防范医疗纠纷、防御药占比和耗材比过高、防止收入下降等,多做检查在按照项目付费制下是收入,DIP付费下超过平均水平,多做的检查就成为成本,导致DIP医保亏损。

  第六大原因,住院长。由于一些医院考核病床使用率,科室通过延长住院日可以增加收入,感染及合并症等再增加住院日,传统按照项目付费之下都是收入,还可以提高病床使用率,DIP预付制下就变成成本,导致DIP医保亏损。

  第七大原因,病情重。一些重症患者病情重,需要入住重症病房,ICU住院患者需要按照出院科室诊断按照DIP付费规则结算,不再支付ICU费用,原来ICU发生的费用是收入,现在对出院科室来说成为成本,ICU住院时间长,就有可能导致医保亏损。

  第八大原因,高倍率。DIP付费按照倍率有不同的结算方式,比如低于0.5倍的按照实际发生费用结算,0.5-2倍之间的按照正常结算,2-3倍的按照高倍率重新计算分值,超过3倍的称为极高倍率,允许3%-5%的比例单议。从理论上讲,DIP费用只有大于0.5小于1之间的才会有医保结余,小于0.5或单一按照项目付费的持平,大于1-3之间的都会导致医保亏损。

  DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平?

  通过对DIP医保亏损的八大原因分析可以看出,医院要做到止亏、减亏、扭亏为平,就需要从“九大方面”多努力。

  第一个方面,识规则。管理科室及临床科室要积极学习DIP支付政策,了解支付机理,特别是临床医生不能片面理解或抱怨,更应该清楚规则,才能有的放矢,才能止亏、减亏或扭亏为盈。

  第二个方面,入好组。DIP是基于主诊断与治疗操作作为分组的,如果医生不清楚入组规则,主诊断与次要诊断选择不准,操作治疗方式漏填,都会导致医保结算亏损。因此,医生要清楚分组规则,主诊断选择正确,治疗操作不能漏填,才能防止入错组导致的医保亏损。

  第三个方面,控好费。基于DIP付费等费用发生医保结算亏损了就会形成沉淀成本,因此要事先让医生了解DIP预结算收入,引导医生合理控费,通过规范医疗服务行为和推行临床路径,关口迁移把不合理的医疗费用控制在发生阶段,才是防范医保亏损的关键所在。

  第四个方面,首页全。病案首页作为DIP医保结算清单的重要内容,首页质量高低影响DIP医保结算,为此,要按照病案首页质控规范,不仅要填齐填全各项内容,更要合理与规范。

  第五个方面,会沟通。对于单议病例或新病种、新技术病种导致的亏损,要积极向医保部门申诉,不申诉医保部门不清楚,所以,医院要积极于医保部门沟通,取得医保部门的谅解和支持,不是抱怨和逆向选择,才能有效减少DIP医保结算亏损。

  第六个方面,质量好。DIP付费下,院感、术后并发症都成为医院成本,如果医院医疗质量安全不能保证,就会导致DIP医保亏损。因此,只有较好的医疗质量安全,才是提质增效减亏的核心所在。

  第七个方面,自付低。要想做到DIP减亏,就需要努力在降低患者自付率上作文章,既要保证医疗质量安全,还要实现医院合理的收益,必须围绕降低患者自付率方面下功夫,患者自付水平下降了,实际医疗费用下降了,医保部门支付率提高了,DIP医保亏损就会下降。

  第八个方面,激励准。绩效如果不能适应DIP付费制度变革,依然采取粗放式的增收,不仅导致DIP医保结算亏损增加,还要支付科室的绩效,还要面对乱收费、医疗不规范的医保罚款,医院将会面对”多亏“局面。

  第九个方面,软件灵。DIP是基于大数据分析原理,通过信息化建设实现的付费模式,因此,医院需要围绕DIP付费加强DIP信息化建设,功能应该涵盖DIP分组管理、DIP预算管理、DIP医保盈亏管理、DIP成本核算管理、DIP业务盈亏管理、DIP学科建设、DIP绩效评价等,实现DIP精细化管理,实现DIP扭亏为平。

  DIP付费下医院为何不能过分追求“医保盈余”?

  既然强调控制DIP医保亏损,为何还要说不能过分追求DIP医保盈余,作者曾撰文,“DIP付费下,谨防医院过分追求“结余”带来的风险”,提出“五大风险”。

  第一,对学科建设带来的影响

  DIP支付模式下,为了过分追求“医保结余”,会引导医生更加倾向在“0.5-1”之间思考,对于超过1的就不会带来结余。绝大多是小病挤压费用比较容易产生结余,大病挤压费用相对困难追求结余的可能性也会降低。因此,过分追求“医保结余”防止影响医生接诊大病意愿不高甚至推诿患者,进而影响医院学科建设。

  第二,医疗服务不足带来的影响

  DIP支付模式下,防止“医疗过度”作为其中重要的改革目标,在DIP预付费相对稳定的情况下,医院成本控制意识明显提高,可能过分追求医保结余,该做的项目和检查没有做,把本来一次可以治疗的疾病分解几次住院,导致医疗服务不足,从而导致医疗质量隐患,不该出院的提前出院,应该作为重点关注的。

  第三,低标入院带来的影响

  DIP支付模式下,需要有入院患者量才可能获得医保收入。绝大多数医院都会有入院单项绩效激励的政策,就是为了提高入院率增加医保收入。DIP付费模式下医院更加关注“抢工分”,如果医疗服务能力不足,抢不到“高分值”的病种,抢“低分值”的病种,甚至低标入院“造分值”,否则,在同场竞技中会被竞争淘汰出局。

  第四,对患者满意度带来的影响

  DIP付费模式下,采取区域内同场竞技的激励机制,过分追求“医保结余”,防范导致患者满意度减低,从而导致医院竞争力下降,患者流向变化的难题。

  第五,对医保支付数据质量带来的影响

  DIP付费模式下,过分追去“医保结余”,严重会影响到医保数据质量,从而导致DIP大数据分析数据失真问题,进而导致DIP付费更加不能充分体现医疗价值,也不利于为医疗服务价格调整提供决策参考依据。

  总之,DIP清算结果出炉医院医保亏损不可怕,切不可一刀切简单粗暴,要认真研究和分析亏损原因,同时开始DIP成本核算,真正算清盈亏帐,算清医疗服务能力帐,通过规范医疗服务行为,推行费用路径与临床路径相结合,加强关口前移的控费管理,才是应对DIP止亏、减亏、扭亏为盈的关键。

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