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新疆维吾尔自治区医疗保障局 新疆生产建设兵团医疗保障局关于印发《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金监管飞行检查规程》的通知
2023.11.27来源:新疆维吾尔自治区医疗保障局

  第一章总则

  第一条 为进一步强化自治区、兵团范围医疗保障基金监督检查工作,规范飞行检查流程,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等法律法规规章规定,结合实际,制定本规程。

  第二条 本规程所称医疗保障基金监管飞行检查(以下简称飞行检查)是指由自治区医疗保障局、兵团医疗保障局(以下简称:省级医疗保障行政部门)组织实施的,对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

  第三条 飞行检查应当遵循实事求是、公正文明、程序合法的原则。

  第四条 省级医疗保障行政部门负责组织实施全区范围内的飞行检查。各统筹区医疗保障行政部门可参照本规程开展区域间联合检查、交叉检查,启动前应向省级医疗保障行政部门备案。

  第五条 建立与财政、卫生健康、市场监管、公安等相关部门沟通机制,加强协调配合,必要时可以联合相关部门开展飞行检查;也可以邀请派驻纪检监察组、社会监督员和新闻媒体等共同参检。

  可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

  第六条 省级医疗保障行政部门建立被检查对象库和检查人员库、专家库,并实行动态管理。

  被检查对象库主要包括定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。

  检查人员库主要包括各统筹区医疗保障行政执法人员、执法监督人员、业务骨干。

  专家库主要包括熟悉医保、医疗、医药、财务、信息、物价、医疗设备管理、审计等相关专业人员。

  第七条 省级医疗保障部门负责配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备等,提高飞行检查质量和效率。

  第八条 应当主动接受社会各界对飞行检查工作的监督。

  第九条 参加飞行检查的人员应当遵守法律法规,严格执行保密、回避、廉洁等规定。

  第二章人员组成与职责

  第十条 省级医疗保障行政部门负责统筹安排,做好业务指导和工作保障,派出飞行检查组开展现场检查。

  飞行检查组应当由检查人员库、专家库中成员和第三方机构相关人员组成。

  飞行检查组视情形可由组长、检查组联络员、检查人员等组成,实行组长负责制,必要时可设副组长协助组长开展现场检查工作。

  第十一条 飞行检查组组长由统筹区医疗保障部门处级及以上领导担任,也可由省级医疗保障行政部门直接指派,全面负责现场检查工作。主要职责是:

  (一)组建飞行检查组;

  (二)组织制定飞行检查实施方案,负责检查组组员职责分工和现场人员管理等工作;

  (三)组织开展检查前培训;

  (四)负责向被检查对象送达检查通知书,提出现场检查的具体要求;

  (五)组织现场检查,听取现场检查情况汇报;

  (六)组织被检机构沟通检查情况、反馈检查结果,受理被检机构提出的陈述、申辩意见,并组织人员进行研判;

  (七)组织被检地医疗保障行政部门沟通检查情况、反馈检查结果;

  (八)组织撰写反馈报告,归集、整理、移交证据资料(检查文书、证据、数据、反馈意见等),确保反馈问题、疑似违规金额与资料相对应;

  (九)组织做好数据清理工作;

  (十)负责协调解决飞行检查期间的突发事件或重大问题;

  (十一)负责向省级医疗保障行政部门报告飞行检查完成情况;

  (十二)完成省级医疗保障行政部门交办的其他工作。

  第十二条 检查组联络员原则上由省级医疗保障行政部门指派,也可由参检地医疗保障行政部门指派熟悉医疗保障基金监管工作的人员担任。主要职责是:

  (一)协助组长完成飞行检查任务,负责通知和联络相关单位;

  (二)协调被检地医疗保障行政部门配合飞行检查组开展工作;

  (三)协调安排食宿、交通等后勤保障工作;

  (四)做好信息技术服务设备、检查设备、执法取证装备、办公设备和文书、证件的分发、收集、保管、数据安全等工作;

  (五)组织现场检查有关会议,做好会议记录,及时收集、汇总每日检查情况;

  (六)完成组长交办的其他工作。

  第十三条 飞行检查组检查人员实施现场检查工作。主要职责是:

  (一)按照组长工作安排开展数据提取、筛查分析和现场检查等工作;

  (二)负责起草飞行检查行政执法文书,收集证据材料,确保取证合法、证据确凿、执法文书规范完整;

  (三)参与检查情况沟通、反馈;

  (四)参与撰写飞行检查情况反馈报告等文书资料;

  (五)完成组长交办的其他工作。

  第三章启动

  第十四条 有下列情形之一的,可以开展飞行检查:

  (一)年度工作计划安排的;

  (二)举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

  (三)医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

  (四)新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;

  (五)统筹区医疗保障部门报告,可能存在严重违法违规问题的;

  (六)其他需要开展飞行检查的情形。

  第十五条 可按照以下方式确定被检查对象:

  (一)按年度工作计划安排组织开展的飞行检查,原则上采取“双随机、一公开”的方式确定被检机构;

  (二)连续两年未接受国家和省级飞行检查的机构,可纳入当年飞行检查工作计划;连续两年被纳入国家或省级飞行检查范围,查处问题少或整改情况好的机构,可不纳入当年年度工作计划;

  (三)有本规程第十四条第二项至第六项规定的情形,根据相关线索直接确定被检机构开展检查工作。

  第十六条 开展飞行检查应当制定检查方案,检查方案应明确检查组成员、检查对象、检查目的、检查内容、检查方式、实施步骤和工作要求等。

  第十七条 被检地医疗保障行政部门应当配合做好飞行检查有关工作,及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关材料,根据检查需要,可派行政执法、医保工作人员等配合现场检查工作。

  第四章检查

  第十八条 省级医疗保障行政部门负责制定飞行检查计划,明确检查时间、检查目的、检查重点、检查方式以及被检查对象确定方式等;飞行检查组应当结合被检地数据分析情况、举报线索等情况制定飞行检查的具体实施方案,明确检查程序、检查标准,主动研判风险,视情提出防控预案。

  具体实施方案报经省级医疗保障行政部门同意后执行。

  第十九条 省级医疗保障行政部门应向参检地医疗保障行政部门下达参加医疗保障基金监管飞行检查工作的通知,明确飞行检查相关事项。

  第二十条 参检地医疗保障行政部门确定参加飞行检查的人员名单后,应填写《参加飞行检查人员备案表》(附件1),检查开始前报送省级医疗保障行政部门备案。

  第二十一条 进驻现场检查前,应当组织飞行检查组全体成员开展培训。主要内容包括:

  (一)掌握医疗保障政策法规、行政执法程序等;熟悉被检地医保管理、物价招采等政策;

  (二)理解数据筛查分析思路,掌握现场检查重点、检查方法、公文格式及执法文书等;

  (三)对检查人员分组,明确各岗位职责;

  (四)分发检查证件、检查设备、执法取证装备、执法文书等;

  (五)组织纪律和安全培训,签订《飞行检查工作人员保密和廉洁承诺书》(附件2);

  (六)其他需要培训的事项。

  第二十二条 按照年度计划开展的飞行检查,检查前可在被检地召开启动会,会议由被检地医疗保障行政部门负责组织召开,介绍飞行检查基本情况,部署现场检查工作。参会人员主要包括组长、联络员、被检地医疗保障部门有关人员及被检地医保定点医药机构代表等。

  根据飞行检查需要,被检地医疗保障行政部门可邀请分管医疗保障工作的政府领导以及财政、卫生健康等部门有关人员参会。

  第二十三条 按照年度计划开展的飞行检查,应在飞行检查启动会现场确定并公布飞行检查被检机构名单。

  根据检查需要,拟采取不预先告知形式开展飞行检查的,可不公布被检机构名单。

  第二十四条 按照年度计划开展的飞行检查,应根据“双随机、一公开”的原则开展。

  第二十五条 飞行检查组入驻被检机构后,向被检机构出示执法证件及相关工作证件,并送达《医疗保障基金监管飞行检查通知书》(附件3),告知其享有的权利和应尽的义务。

  第二十六条 检查组应要求被检查对象明确现场负责人,及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料,如实回答飞行检查组的询问,并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。

  被检查对象负责人代表本单位对提供资料(含数据资料)的真实性和完整性进行书面承诺,签署《承诺书》(附件4)。必要时,飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人,要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供证明材料。

  第二十七条 检查组对被检查对象医疗保障数据进行接收、提取、核查、确认、汇总时,应符合医疗保障信息平台数据安全管理相关规定。

  第二十八条 现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或者音像记录,记录应当及时、准确、完整、有效,客观真实反映现场检查情况。

  现场检查应当填制《检查笔录》(附件5),由当事人或者有关人员以逐页签字或盖章等方式确认。对有关人员进行询问的,检查人员应当填制《询问笔录》(附件6),并经询问对象逐页签字或者捺指印确认。

  第二十九条 检查人员按照法定权限和程序取得的证据,应满足下列要求:

  (一)通过调取文件、资料方式取得的证据,应当取得文件、资料的原件或复制件,复制件应当附有关制作过程及原件存放地点的文字说明,并由制作人或持有单位有关人员签名或签章确认;

  (二)通过调取视听资料或电子数据资料方式取得的证据,应当注明视听资料或电子数据取得方式、制作时间、存放地点、存放方式等情况;

  (三)通过实地检查病案、医疗费用清单、设备操作日志、财务报表、药品和耗材进销存表等方式取得的证据,应当编制检查清单,注明证据取得数量、时间、存放地点、存放方式及提供者情况;

  (四)通过询问方式取得的证据,应当取得被询问人员签字后的书面答复材料或询问笔录;

  (五)通过外部调查方式取得的证据,应当取得关于被调查事项的书面说明、相关文件和资料的原件或复制件等;

  (六)通过计算方式获取检查证据的,应当注明计算的事项所依据的相关数据、计算方法和结果等,必要时需被检查对象相关负责人确认签字;

  (七)通过分析方式取得的证据,应当注明数据合理关系,以及异常波动和差异等,必要时需被检查对象相关负责人确认签字;

  (八)其他证据应依法依规、依照法定权限获取。

  飞行检查组对取得的证据材料应形成《飞行检查证据清单》(附件8),对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的,应当如实记录,并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。

  第三十条 现场检查需增加检查力量、延长检查时间的,或者因特殊情况需中止、取消检查的,飞行检查组应当报省级医疗保障行政部门批准。

  第三十一条 飞行检查组应及时总结现场检查工作,听取检查人员的汇报,分析检查过程中出现的难点、疑点问题,研究解决方案,必要时可形成《飞行检查组工作小结》(附件7)。

  第三十二条 飞行检查组会议讨论事项应当记入《飞行检查组会议记录》(附件9),会议记录需记录人和检查组长审核并签字确认,归入检查档案。

  第三十三条 现场检查结束前,飞行检查组应当组织人员对现场检查的下列情况进行审核:

  (一)实施方案确定的检查事项是否全部执行;

  (二)检查过程记录是否完整,实施检查的步骤和方法、所取得的检查证据的名称、来源是否清楚;

  (三)检查认定的事实是否清楚,取得的检查证据是否满足合法性、客观性和关联性要求,是否准确、适当、充分;

  (四)取得的检查证据,是否由证据提供者签字、盖章。不能取得证据资料的,检查人员是否注明原因;

  (五)不同来源和不同形式的检查证据存在不一致或不能相互印证时,是否追加必要的检查核实措施;

  (六)适用法律、法规、规章、规范性文件、服务协议是否准确;

  (七)需要审核的其他事项。

  第五章现场反馈

  第三十四条 现场检查作出检查结论前,飞行检查组应形成《飞行检查情况汇总表》(附件10),与被检查对象沟通检查相关情况。被检查对象有异议的,可以陈述和申辩,应当在3日内补充相关材料。如有特殊情况,经飞行检查组同意后可适当延长至5日。未在规定时限内作出陈述和申辩的,视为无异议。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策,妥善进行争议问题处理。

  《飞行检查情况汇总表》及被检查对象的申诉材料应当作为飞行检查的证据资料存档。

  第三十五条 现场检查结束,飞行检查组应当与被检地医疗保障行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通,并以相关法律、法规、规章、制度作为认定违法违规问题的依据,向被检地医疗保障行政部门递交《飞行检查反馈意见》(附件11)反馈飞行检查整体情况。

  《飞行检查反馈意见》应由飞行检查组组长和被检地医疗保障部门负责人签字确认,并报省级医疗保障行政部门。

  第三十六条 飞行检查组应当在飞行检查结束后5工作日内形成书面飞行检查报告,报省级医疗保障行政部门。

  第六章资料移交

  第三十七条 飞行检查结束后,飞行检查组应及时向被检地医疗保障行政部门和省级医疗保障行政部门移交飞行检查的证据资料和归档材料。

  第三十八条 飞行检查组向被检地医疗保障行政部门移交检查资料、证据材料和电子数据等资料时应制作《飞行检查交接单》(附件12),并按以下顺序和要求整理、清点,确认无误后进行移交:

  (一)《飞行检查交接单》(纸质原件,电子表单);

  (二)《检查通知书》《承诺书》(纸质原件);

  (三)《飞行检查反馈意见》(纸质原件,电子版);

  (四)《飞行检查情况汇总表》(纸质原件,电子版);

  (五)《飞行检查证据清单》(纸质原件,电子版);

  (六)相关证据资料(纸质原件);

  (七)所有原始数据和加工数据(包括问题数据明细、执法记录仪全程记录等);

  (八)其他需要移交的资料。

  《飞行检查反馈意见》《飞行检查情况汇总表》《飞行检查证据清单》涉及问题的顺序应保持一致,每个问题对应一份证据资料,相关证据资料根据问题具体情形包括《违法违规线索登记表》(作为案卷首页,纸质原件,见附件13)、《检查笔录》《询问笔录》、医疗文书以及其他证据资料。

  第三十九条 飞行检查组应按以下顺序向省级医疗保障行政部门提供归档的资料:

  (一)《飞行检查报告》(纸质原件,电子版);

  (二)《检查通知书》(纸质原件);

  (三)《参加飞行检查人员备案表》(纸质原件);

  (四)《飞行检查工作人员保密和廉洁承诺书》(纸质原件);

  (五)《飞行检查反馈意见》(纸质原件,电子版);

  (六)《飞行检查交接单》(纸质原件,电子版);

  (七)《飞行检查情况汇总表》(纸质原件,电子版);

  (八)《飞行检查证据清单》(纸质原件,电子版);

  (九)飞行检查会议记录/工作小结(纸质原件,电子版);

  (十)工作照片/视频(按照“日期+被检查对象+事项”规则命名);

  (十一)其他需要归档的资料。

  第四十条 现场检查的相关资料数据交接完成后,由飞行检查组组长负责销毁和删除所有非必要的过程资料和数据。销毁过程应当用执法记录仪全程记录,并由在场人员签字确认。

  第七章处理

  第四十一条 被检地医疗保障行政部门应当在收到移交材料的30个工作日内,将处理进度和整改方案上报省级医疗保障行政部门,并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。

  被检地医疗保障部门对飞行检查组移交的问题或金额进行核减的,还应填报《医疗保障基金监管飞行检查发现问题复核确认表》(附件14),处理结果与移交的检查结果存在较大差异或存在争议的,应当作出书面解释,必要时向省级医疗保障行政部门做专题报告。

  第四十二条 被检地医疗保障部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题,依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理:

  (一)对违反医保服务协议的,交由医保经办机构按照协议约定进行处理;

  (二)对确有应受行政处罚的违法行为,依法作出行政处罚;

  (三)对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索,按规定移送纪检监察机关;

  (四)对涉嫌违反相关法律、法规、规章,应当由其他部门处理的,移送相应部门处理;

  (五)其他需要进行处理的情形,按规定处理。

  第四十三条 省级医疗保障行政部门可将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障部门工作的绩效评价,并对飞行检查处理情况进行督导,适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

  第四十四条 针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期性存在且比较突出的问题,省级医疗保障行政部门可以约谈被检查对象、属地医疗保障行政部门负责人。

  被约谈对象属地医疗保障行政部门应在15个工作日内提出整改措施,上报整改情况,并在统筹区内开展自查自纠。

  第四十五条 参加飞行检查的人员有下列情形之一的,应当按照管理权限,由相关部门依法依纪给予处分。涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理:

  (一)违反中央八项规定及其实施细则精神的;

  (二)泄露飞行检查相关情况、举报人信息和被检查对象信息、商业秘密的;

  (三)将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的的;

  (四)与被检查对象或者有关人员有亲属、经济利益和其他利害关系,不执行回避要求的;

  (五)其他违法违规和违纪行为的。

  因参加飞行检查人员的不规范行为,造成不良影响的,省级医疗保障行政部门可在一定范围内予以通报。

  第四十六条 省级医疗保障行政部门可将飞行检查相关结果向卫生健康、财政、市场监管等相关部门通报。

  第四十七条 省级医疗保障行政部门应当及时将典型案例向社会公告。

  第八章附则

  第四十八条 法律、法规、规章另有规定的,从其规定。

  第四十九条 本规程由自治区医疗保障局、兵团医疗保障局负责解释。

  第五十条 自印发之日起施行。

  附件:

  1. 参加飞行检查人员备案表

  2. 飞行检查工作人员保密和廉洁承诺书

  3. 医疗保障基金监管飞行检查通知书

  4. 承诺书

  5. 检查笔录

  6. 询问笔录

  7. 飞行检查组工作小结

  8. 飞行检查证据清单

  9. 飞行检查组会议记录

  10. 飞行检查情况汇总表

  11. 飞行检查反馈意见

  12. 飞行检查交接单

  13. 违法违规线索登记表

  14. 飞行检查发现问题复核确认表

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