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2023年医保目录谈判落幕,“灵魂谈判”是如何练成的?
2023.11.22来源:人民日报

  为期四天的2023年国家医保药品目录谈判终于落下帷幕。

  从11月17日谈判开始以来,共有168种药品进行谈判和竞价,为历年来品种最多的一次。其中,148种独家药品进行一对一议价谈判,20种非独家药品通过竞价确定纳入医保支付价格。品种方面,除了老百姓常用药,比如高血压、糖尿病用药、抗感染用药等,还涉及多个罕见病药物、肿瘤药物、抗病毒药物等。

  这是国家医保局成立以来连续第六年开展医保药品目录调整工作。六年来,不仅逐步建立了分通道准入机制;而且不断在探索实践中优化相关机制,让准入工作的可操作性与可预测性得到进一步增强。可以说,国家医保目录动态调整机制日益成熟,“患者用药享实惠、企业创新获发展、医保管理得成长、基金支出保安全”的多赢局面初步形成,政策成效显著。而在这个过程中,每年的医保“灵魂谈判“都在其中扮演着重要角色。

  1、国家医保药品目录谈判怎么“谈”?

  谈判准入是新药进入医保目录的主要方式,也是形成创新药市场价格的重要机制。经过多年探索实践,目前医保现场谈判已经形成了较为稳定的工作模式:谈判采取医保和企业“一对一“的形式,企业方谈判代表一般为3人,其中1人为主谈人;医保谈判方一般包括5名谈判专家,其中一名为组长,均为谈判前从专家库随机抽取,组成人员主要来自于地方医保部门。原则上一个品种的谈判时间是30分钟,不过实际上,对于一些价格昂贵但临床急需的罕见病、重大疾病用药,超过一小时的“鏖战”并不少见。

  根据谈判规则,现场谈判先由企业方报价,企业方有两次机会报价并确认。如企业第二次确认后的价格高于医保方谈判底价的115%(不含),谈判失败并自动终止;反之则进入双方磋商环节,双方最终达成一致的价格必须不高于医保方谈判底价。

  2、为什么通过形式审查的药品没有都来参加现场谈判?

  今年9月初,国家医保局公布通过形式审查的申报药品名单,包括224个目录外药品、164个目录内药品在内,共计388个。而本次现场谈判只有168种药品进行谈判和竞价,那么,其他通过形式审查的药品为什么没有来参加现场谈判呢?

  这需要分情况来解释原因。对于目录外药品,未能参加现场谈判的主要原因是没有通过专家评审,即从安全性、有效性、创新性和公平性4个方面来看,认为该药品无法满足纳入调整范围的要求。

  而对于目录内药品,则是因为按照今年的目录调整规则,大部分目录内续约产品可以通过“简易续约“模式完成续约,不需要参加现场谈判。“简易续约“模式是2022年医保目录调整工作中首次对外公开规则的续约模式。对于符合“简易续约”规则要求的品种,医保方可以按照明确的价格调整规则计算降幅并确定新的支付标准,企业方接受即可通过书面程序直接完成续约。通过这种方式,不仅减轻了企业方的谈判续约工作量,也进一步提高了医保目录谈判的工作效率。

  据统计,本次参与现场谈判和竞价的168个产品中,143个为新增产品,仅有25个是目录内续约产品,也就是说,通过形式审查的164个目录内产品中超过八成都已经通过“简易续约“模式完成了谈判续约。

  3、谈判前,医保部门做了哪些准备工作?

  根据2023年目录调整的工作方案,医保药品目录调整分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价等环节。也就是说,现场谈判竞价其实是医保目录调整的最后一道“关卡“,而在这之前,国家医保局已经组织相关专家进行了大量前期准备工作。

  第一关是形式审查。初步形式审查是对申报药品是否符合当年国家医保药品目录调整申报条件以及药品信息完整性进行的初步审核。通过形式审查,一方面可以确保申报的药品符合申报条件,另一方面对申报资料的完整性、规范性进行审核,并根据工作需要就一些资料的真实性向有关方面进行核实,有利于保证提供给专家的信息更加准确完整。

  第二关是专家评审。包括专家评审、药品价格测算两个关键价值评估环节。

  专家评审环节主要包括论证确定评审技术要点;组织评审专家利用评审指标对药品进行评审,形成拟直接调入、拟谈判调入、拟直接调出、拟可以调出、拟调整限定支付范围等5方面药品的建议名单;并对对于拟谈判药品,论证确定其谈判主规格、参照药品和限定支付范围。

  多次参与谈判的国家医保谈判药物经济学专家组组长刘国恩和天津大学药物科学与技术学院教授吴晶曾撰文指出,评审融入了中国疾病谱特征与现行医保目录覆盖情况、中国疾病流行病学特点、分级诊疗制度下的基层用药需求等本国国情要素,并着重强调公平性维度,有针对性地弥补目录短板。根据国家医保局公布的调整工作方案,2023年的评审指标包括安全性、有效性、创新性和公平性四个方面。

  价格测算环节则主要由药物经济学专家与基金测算专家针对谈判药品分别独立开展测算。药物经济学专家主要通过通行方法和预先设定的经济性阈值测算基准价格,并辅助参考各省招采最低中标价格、重点国家与地区的国际最低价格、疗效相似的竞品价格等进行调整。基金测算专家则主要评估医保基金可负担性。两者相结合,最终确定一个预期底价。据中国医疗保险了解,近两年的医保目录调整测算环节长达两周。

  值得一提的是,在测算环节,国家医保局给予了参加谈判企业和专家之间充分沟通的机会,也就是业内俗称的“预谈判”。在这个过程中,双方会就产品医保支付标准的测算方式、测算依据等细节进行深入沟通,让企业对谈判结果有充分预期。也就是说,企业在坐到谈判桌之前,“心里是有底的。”

  在通过这两关后,谈判双方就可以正式坐到谈判桌上开始现场谈判。而对于谈判专家来说,为了最大程度地用好有限的医保资源,也会在开始谈判前全面了解谈判产品的相关信息,包括基本特性、适应症、患者人群数量、临床使用证据、市场竞争情况和国内外价格信息等,以“知己知彼”为参保人赢取更大降价空间。

  4、医保目录支持创新,那为什么不把所有创新药都通过谈判纳入医保?

  支持创新是各国普遍做法,但需要注意的是,在我国的社会主义初级阶段的基本国情下,以及在我国基本医疗保险的制度框架下,支持创新是有前提的。

  第一,支持创新必须以“保障基本”为前提。在历次国家医保目录调整中,国家医保局一直牢牢把握“保基本”的定位,尽力而为、量力而行,把药品保障水平的提升建立在经济和财力可持续的基础之上。

  第二,支持创新必须以“患者受益”为前提。医保工作的目标是努力让每一分钱都花得更值,所以医保目录调整始终坚持“价值购买”,紧紧围绕药品给患者带来的受益确定价格水平,使新准入药品的性价比显著提高。

  第三,支持创新必须以科学、客观、规范的评估评价为前提。对于医保来说,产品是否有创新性、创新程度有多高,都是经过科学、规范的评审程序才能确定的。而经过多年探索实践,医保目录调整已经建立了一套符合我国实际的指标体系,实现了药品评审“从主观到客观”“从定性到定量”的跨越,对创新的衡量更加精准、科学。

  其实,医保部门始终重视对药品创新的支持,历年来不断通过工作机制完善,以实际行动有力支持了医药创新:缩短谈判周期,从原来的七年一调整到现在的每年一谈;完善评审评价机制,让评审规则更加科学,工作程序更加规范、透明;加快谈判药落地,在持续推动医院使用谈判药的基础上,通过“双通道”机制,进一步提高谈判药的可及性。并且值得注意的是,在今年的谈判续约规则中,医保又提出对创新药支持的新机制:对于按照现行药品注册管理办法批准的1类化药、1类生物药、1类和3类中成药,符合条件的可以申请谈判续约,谈判降幅可不必须高于按照简易规则确定的比例。

  所以说,“灵魂谈判”并不仅仅是这4天的现场谈判。它的本质,是医保代表全体参保人和企业进行以量换价的商业博弈,每一个价格数字的背后,都蕴含着医保“战略性购买”的智慧。因为有科学、规范的流程作为保障,有大量的产品信息作为支撑,更因为有超过13亿参保人作为筹码,“灵魂谈判“才得以达成。

  如今,现场谈判工作已经完成,按照国家医保局预定工作安排,预计12月将公布本轮医保目录调整工作结果,明年1月起落地实施,让全国参保人都能用上这些新纳入目录的好药。未来,医保目录调整工作还将继续,“灵魂谈判”也将继续上演,让新药更加可及,让有限的医保资源最大限度满足参保人的用药需求,医保的勇气决心和责任担当始终都在。

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