为期六个月的医保现场检查启动。

  01、多省开展医保飞检

  近日，河北省医保局等六部门联合发布《开展2025年医疗保障基金省级飞行检查工作的通知》(以下简称《通知》)，决定在全省范围开展2025年医疗保障基金省级飞行检查，全面推行“四不两直”，一律采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不安排陪同接待、直奔基层、直插现场的方式开展检查。

  飞检覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构四类主体，重点检查2023年1月1日至2024年12月31日期间医保基金使用监督管理情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。

  检查重点包括对已下发问题清单开展自查自纠的心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学9个领域，着重检查自查自纠情况，对肿瘤、口腔、内分泌3个领域，着重检查典型性违法违规问题。

  此外，落实医保支付方式改革中的高套分组、冲高点值、转嫁费用等问题，医保基金使用管理制度建设、实施等内部控制情况，关注涉嫌不正之风和腐败的问题。

  医药代表也被点名。特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”以及倒卖“回流药”等问题。

  时间方面，2025年5—11月开展现场检查，形成飞行检查结果，向被检地反馈情况，向相关部门移送问题线索。各统筹区开展市级交叉检查，报送检查情况。

  除河北外，福建省医保局也于4月11日起全面启动2025年医保基金飞行检查，检查全程采取“四不两直”方式，以大数据模型、药品追溯码等数据筛查和投诉举报线索为基础，结合定点医药机构自查自纠情况确定被检对象，对全省各统筹区、各类医保基金使用主体开展全面检查。

  此次医保飞检的严格程度和精细化程度再次提上一个台阶。“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，是今年医保飞检的基调。

  此前，国家医保局在通知中强调，“对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理;对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通;对相关人员，按照相关文件，进行支付资格记分管理;对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。”

  4月初，国家医保局等九部门联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会，会议强调各地各部门要以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题，守牢医保基金安全底线。要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。

  02、中纪委强调医保监管

  大数据筛查提升飞检穿透力

  智能化监管模式升级和药品耗材追溯码的实行，让医保监管已经打开新局面。

  此次河北省医保飞检通知提出，要强化数据筛查赋能，充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高飞行检查的精准度。创新药品追溯码监管应用，强化用药数据多维比对，提高飞行检查的穿透力。现场检查期间强化数据规则筛查，对性质一般、逻辑单一的问题，可主要运用数据规则筛查的方式开展检查，提高现场检查的高效性。

  去年，国家医保局通过大数据模型筛选，公布了包括不合理的高住院率、空白的医疗影像资料、男女检查项目混用等一系列典型案例。2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。

  今年在数据覆盖进一步完善细化之下，更多医院违规项目被曝光。

  如近日重庆医保局通报，重庆医科大学附属第三医院(方大医院)、重庆医科大学附属口腔医院、重庆医科大学附属大学城医院等7家医院，责令退回医保基金共计7819292.47元，罚款共计13725493.83元;北京市医保局公布4月医疗机构行政处罚决定，北京京北医院等4家医疗机构因虚构医药服务项目、协助冒名就医等违法行为被罚款。

  日前，中纪委发布文章《实践故事丨从“人在跑”转向“数在算”》，江苏省淮安市洪泽区纪委监委持续深化整治医疗领域不正之风和腐败问题，“纪巡审”联动，大数据信息化赋能，严肃查处医保基金失管背后的“责、风、腐”问题。

  该区纪委监委在监督中发现，部分镇(街)卫生院、敬老院舍近求远安排村居患者及五保老人到异地乡镇民营医院就医，该医院是专科医院，距洪泽城区40公里左右，医疗水平、医疗覆盖范围均有限，相较于本地医院并无优势，却吸收了该区大量病患，明显存在问题。

  该区纪委监委依托职能部门数据平台，对2015年以来困难群体、本地和异地医保报销、公立医院门诊及住院等数据进行全面采集，开发异地就医突出问题监督模型，设定异常数据筛查比对规则，对“就医、住院频次”“医疗、报销费用”等关键数据实时监测、自动预警、同频监管。截至目前，已留置3人，移送审查起诉5人。

  药品耗材追溯码也为大数据筛查提供更高助力。大数据时代，药品回流、串换耗材、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规行为已难以遁形。

  按照国家医保局要求，自今年7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保基金结算，保障公众用药安全，强化医保基金监管。

  在智能化监管+追溯码+四不两直威力叠加之下，今年医保飞检将不留死角，进入到更严格阶段。

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