青医保办发〔2024〕75号

各市、自治州医疗保障局，机关各处室、局属各单位：

  根据《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》(医保发〔2023〕25号)，为进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，健全医疗保障基金监管体系，提升监管效能，从根本上遏制不合理医保费用支出，经研究决定新增12项151条智能审核诊疗项目规则，现将有关事宜通知如下：

  一、制定规则依据。新增规则以《青海省基本医疗保险诊疗项目目录(2017年版)》《青海省公立医院医疗服务项目指导价格》为依据，梳理《青海省医疗保障定点医药机构违法违规使用医保基金负面清单第一批》《青海省医疗保障定点医药机构违法违规使用医保基金负面清单第二批》《青海省定点医疗机构违法违规使用医保基金问题清单(2024版)》及公开征集医保智能审核规则，经多方研究讨论后确定。

  二、规则主要内容。新增规则主要针对重复收费、同类麻醉折价、限单次开具数量、冠脉血管病变介入项目手术折价、限定频次、限定适应症、限儿童、限业务类型、限科室、限级别或专科医院、超标准收费、超医保支付范围进行事前提醒、事中预警及事后审核，共12项151条，后期根据国家和我省目录调整情况适时更新。

  三、相关工作要求。新增规则由省医保局信息中心按需求维护至医保系统，原则上2024年9月1日全省同步上线。全省各级医保经办机构(含商保经办)要尽快学习领会并熟练掌握新增规则，加强智能监控系统审核工作。

  附件：新增医保智能审核规则

  青海省医疗保障局办公室

  2024年8月16日

更多资讯 敬请关注
“医药梦网”微信公众号

更多资讯 敬请关注
“药城”微信公众号