陕医保发〔2024〕19 号

各市(区)医疗保障局、财政局、卫生健康委:

  为促进医保、医疗、医药协同发展和治理，赋能医疗机构发展，完善医保基金支付方式和结算管理机制，减轻定点医疗机构垫付资金的压力，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55 号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《中共陕西省委 陕西省人民政府印发关于深化医疗保障制度改革的若干措施的通知》(陕发〔2021〕16号)、《陕西省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(陕政办发〔2017〕85号)精神，结合我省实际，现就完善基本医疗保险费用预付工作提出如下意见。

  一、目标任务

  认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，不断深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，医保赋能医疗机构发展，改进基金支付和结算服务。在确保医保基金安全运行的前提下，积极推动基本医疗保险基金预付工作，做好年初预付、月度结算、年度清算和医保基金的拨付，减轻定点医疗机构垫付资金的压力，有效提高医保基金使用效率，激励定点医疗机构更好服务参保群众。

  二、预付条件

  医保经办机构按年度向定点医疗机构预先支付一定数额的基本医疗保险费用，定点医疗机构应符合以下条件:

  (一)住院医疗费用正常结算满二年，上年度前三季度的基本医疗保险基金月均支付额达到一定额度，额度标准由各统筹区根据当地实际制定;

  (二)财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力;

  (三)按照医保部门要求，配合开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务;

  (四)按照国家医保局要求，原则上，药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”;

  (五)上年度医保绩效考核结果为合格以上，连续12个月无欺诈骗保情形。

  三、预付标准

  各市(区)根据本地基金支撑能力，以定点医疗机构上年度前三季度的基本医疗保险基金月均住院统筹基金支付额为基数，确定预付金额度。原则上，预付金额度为1.5个月支付额。向连续2年以上签订医保服务协议、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、协助居民参保和打击欺诈骗保等方面表现较好的定点医疗机构给予适当倾斜。医保经办机构同时要做好日常月度结算工作，确保医保资金及时拨付。

  突发疫情等紧急情况时，医保经办机构按国家规定向定点医疗机构预拨专项资金。

  四、预付程序

  预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理。预付金核定拨付、清算等工作，由签订医保服务协议的医保经办机构负责。预付医疗机构名单及预付金额度报同级医保局行政部门备案，并向社会公布接受监督。具体流程:

  (一)提出申请。符合条件的定点医疗机构，每年12月向医保经办机构自愿提出下一年度的预付医疗费用书面申请。

  (二)核定额度。医保部门在收到申报后1个月内，审核申报定点医疗机构相关资料。医保经办机构对符合条件的，按照规定核定预付金额度。

  (三)拨付资金。医保经办机构按照核定额度，每年2月底前(节假日顺延)通过线上支付方式将预付金拨付到定点医疗机构。

  (四)预付金清算。医保经办机构应在11月30日前全额收回预付金，或从结算费用中抵扣预付金。对预付金未清算完毕的定点医疗机构，经办机构不受理其次年预付金申请。

  五、预付金收回

  (一)定点医疗机构有下列情形之一的，医保经办机构应及时收回预付金。尚未拨付的，停止拨付。

  1.中止或解除医保协议;

  2.发生分立、合并等重大事项变更可能造成基金风险情形的;

  3.违反预付金使用、管理和核算相关规定;

  4.被查实以提供虚假信息、材料等方式骗取预付金;

  5.违反相关法律法规，有欺诈骗保情形的;

  6.国家、省级规定或者医保协议约定应当收回预付金的其他情形。

  (二)存在上述所列情形的，医保经办机构应督促定点医疗机构在 10 个工作日内交回预付金。在收回预付金前，医保经办机构停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。对医疗机构逾期未交回的预付金，医保经办机构应从医保结算资金里抵扣，对资金不足的或无拨付结算基金抵扣的，经书面催告后，在限期内仍未交回的，依法予以追回。

  (三)定点医疗机构发生产权交易、所有制形式变化或被吊销注销执业许可证等重大事项变更可能造成基金风险的，应当主动全额退还预付金。不能全额退还的，由接收单位或改制后的单位归还定点医疗机构依法进入破产程序的，按相关法律法规处理。

  六、预付金管理

  (一)预付金应当用于定点医疗机构医疗服务支出，定点医疗机构要加强预付金管理，严格按照医疗机构会计制度核算，不得挪作他用。

  (二)各市(区)应加强基金运行风险监测，确保基金平稳运行。开展基本医疗保险费用预付工作的统筹区，应连续 12个月基本医疗保险基金累计结余可支付月数达到6个月以上。

  (三)医保经办机构在支付预付金时，根据上年度职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的支付及基金结余情况，分别确定预付额度，并进行会计核算。

  (四)医保经办机构支付和清算预付金，在“暂付款”科目下核算，并按拨付对象设置明细账。

  七、工作要求

  (一)各市(区)要提高政治站位，将基本医疗保险费用预付工作作为重点任务推进，明确分工，责任到人。要强化部门协调，明确部门职责，形成工作合力。医保部门应牵头制定有关文件，做好预付金核定、拨付、清算等工作;财政部门应做好配合与支持工作;卫健部门应规范诊疗服务行为，向医保部门及时通报医疗机构产权交易、所有制形式变化或被吊销、注销执业许可证等情况。

  (二)各市(区)应对预付金使用加强管理，将定点医疗机构预付金纳入医保协议管理。医保经办机构应严格执行相关法律法规和财务制度，严格预付金管理，建立风险预警机制。

  (三)各市(区)医保局会同相关部门，根据本指导意见，结合实际及时出台实施办法，并对此前自行制定的基本医疗保险费用预付(含周转金)相关政策规定进行清理和废止。

  陕西省医疗保障局

  陕西省财政厅

  陕西省卫生健康委员会

  2024年6月24 日

  (此件公开)

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