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各分中心、相关单位：
为进一步做好门诊特定疾病(以下简称门特病)鉴定机构确定和协议管理工作，按照《天津市基本医疗保险门特病待遇资格鉴定管理办法》(津人社局发〔2018〕57号)和《关于明确门诊特定疾病待遇资格鉴定管理有关问题的通知》(津医保局发〔2019〕27号)等文件要求，现就有关事宜通知如下。
一、职责分工
天津市医疗保障基金管理中心负责按照我市医疗保障门特病有关政策规定，统筹开展全市门特病鉴定机构确定和协议管理工作，各医保分中心负责具体实施。
二、门特病鉴定机构的确定
(一)建立门特病鉴定机构动态管理机制
按照布局均衡、总量控制，自愿申请、双向选择，规范管理、从严把关的原则，以本市现有门特病鉴定机构为基础，结合实际工作需求，建立动态管理机制。
1.糖尿病和癌症放、化疗、镇痛治疗门特病鉴定机构可在未覆盖区域(以各医保分中心管理区域计，下同)增加1家门特病鉴定机构。如遇门特病鉴定机构退出，可在本区域增补。原则上每个区域不超过2家。
2.其余10种门特病，包括肾透析，肾移植术后抗排异治疗，肺心病，红斑狼疮，脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血后遗偏瘫，肝移植术后抗排异治疗(心脏移植、肺移植等器官或组织移植术后抗排异)，血友病，癫痫，再生障碍性贫血，慢性血小板减少性紫癜，原则上每个区域不超过1家，如遇门特病鉴定机构退出，可在本区域或邻近区域增补。
3.现有门特病鉴定机构鉴定病种未覆盖儿童的，可在全市范围内增加儿童类专科医疗机构作为相应病种的门特病鉴定机构。增加的儿童类专科医疗机构，不纳入门特病鉴定机构区域总量管理。
(二)申报条件
1.原则上为三级医疗机构。
2.具备实施门特病鉴定工作所需场所。可充分利用现有诊室资源开展鉴定，鼓励有条件的医疗机构可以设立独立的鉴定场所。
3.门特病鉴定机构应当落实实名鉴定的要求，探索在鉴定工作场安装互联网+视频监控设备、人脸识别等监管设备。
4.严格落实医疗保障法律法规和协议管理的有关规定，遵守本市门特病鉴定管理规定。
5.建立符合政策及协议要求的门特病鉴定管理制度，至少包含鉴定医师管理、鉴定流程、被鉴定人员管理、档案管理等内容。
6.符合门特病各病种专项申报条件(详见附件1)
7.医疗机构有下列情形之一的，不予受理门特病鉴定机构申请：未依法履行医疗保障行政处罚责任;或因违反医保协议约定被中止医保服务协议，尚在中止期间的。
(三)申报所需材料
1.门特病鉴定机构申请表。
2.医疗机构执业许可证或相关执业许可证明材料复印件。
3.医疗机构相应科室设置有关材料。
4.相应科室医师情况汇总材料。
5.鉴定场所设置相关材料。
6.落实实名鉴定要求相关材料。
7.检验仪器相关材料。
8.门特病鉴定管理制度。
9.其他材料。
以上申报材料需同时提交纸质版和PDF格式扫描版。
(四)工作流程
1.申请及受理。符合条件的定点医疗机构向属地医保分中心提出新增门特病鉴定机构申请，医保分中心应即时受理。对申请材料内容不全的，医保分中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
2.评估及公示。属地医保分中心应组织评估小组或委托第三方机构，按照申请条件的要求，以书面和现场相结合的方式开展评估(评估合格标准见附件2)。评估小组由3至7名医疗保障、医药卫生等专业人员组成，人数应当为单数。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。
评估结果分为合格和不合格。对于评估合格的，纳入拟签订门特病鉴定机构附加协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
3.签订附加协议。经公示无异议后，医保经办机构与评估合格的定点医疗机构签订门特病鉴定机构附加协议。
三、协议管理
(一)鉴定机构职责
各门特病鉴定机构应当加强对鉴定场地的规范化管理，利用视频监控、人脸识别等技术实现实名鉴定;加强对鉴定医师的管理和培训，按照门特病待遇资格鉴定管理办法确定的鉴定标准和鉴定流程，实行门特病鉴定，既确保鉴定工作规范、标准统一，又实现合理简化程序，提升鉴定效率;加强对门特病鉴定材料的管理，坚持实行电子化存储模式，实现门特病鉴定档案电子化长期保存，并按月报送属地医保分中心。
(二)加强日常协议管理
各分中心应当加强对属地门特病鉴定机构的日常协议管理，按照年度协议检查工作安排，对鉴定机构开展门特病鉴定工作开展情况进行检查。
(三)违约处理及退出机制
1.门特病鉴定机构在开展鉴定工作中，违反医疗保障相关政策规定，或违反医保服务协议主协议及门特病鉴定机构附加协议，按照协议条款约定进行处理，达到解除附加协议情形的，解除门特病鉴定机构附加协议。
2.按照自愿申请、双向选择的原则，门特病鉴定机构可以向属地医保分中心提出终止相应病种门特病鉴定服务或解除门特病鉴定机构附加协议的申请，经双方协商一致，终止相应病种门特病鉴定服务或解除门特病鉴定机构附加协议。
3.已被认定为门特病鉴定机构，超过180天未开展相应病种鉴定工作的，应当及时向属地分中心报备。在本区域内有其他同病种鉴定机构的前提下，医保经办机构可终止该机构相应病种门特病鉴定服务。
四、工作要求
(一)各门特病鉴定机构应当建立健全鉴定工作管理制度，认真审核申请人提交的病历等医学材料，严格把握鉴定标准，坚持实名制鉴定管理，杜绝冒名顶替等虚假鉴定行为。
(二)各医保分中心应按照档案管理要求，做好新增门特病鉴定机构工作材料(含电子材料)的整理保管工作。
本通知自印发之日起施行，凡与本通知规定不一致的，按本通知有关规定执行。如遇有关政策调整，则按最新政策执行。
2024年1月4日
京公网安备 11010802036726号
