近年来，随着中医药相继纳入《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》以及《国家糖尿病基层中医防治管理指南(2022)》，中医药在我国糖尿病防治中的价值与作用日益凸显。

  “以患者为中心”作为糖尿病防治的基本原则，广大医师已经耳熟能详，而真正落实则存在诸多困难。大多数患者在医疗机构的诊疗结束后，犹如“断了线的风筝”，难以获得持续支持，这也是糖尿病“治疗率”“达标率”较低的重要原因之一。

  然而，组建多学科团队需要投入更多的医疗资源，这与目前我国医疗资源总量及分布的现状存在结构性矛盾，由此，多学科诊疗团队构建的可及性模式及“一专多能”的结构受到关注。

  创建糖尿病“三师共管”模式

  为更好地提升糖尿病患者的生活质量，团队从改善症状入手，为调控血糖等代谢稳态探索新的路径，强调内分泌糖尿病专科医师和中医师共同诊治、决策、管理糖尿病的新型多学科团队诊疗模式，充分发挥了中医药治疗的特色，针对糖尿病前期、糖尿病及相关并发症和其他代谢疾病开展个性化、连续性的诊疗服务，利用互联网+物联网技术实现了线上线下不间断的服务。

  团队中内分泌糖尿病专科医师负责疾病诊断，制定干预、治疗及监测方案。重点关注患者的各项理化指标(如血糖、血压、血脂等)以及各种大血管和微血管并发症，以期达到平稳控制血糖、防治糖尿病相关并发症的目的。

  团队中中医师负责改善症状，防治并发症，发挥中医整体观、个性化的特色，重点关注影响患者血糖等代谢指标和生活质量的常见伴随症状，如抑郁、焦虑、口干、乏力、失眠及腹胀、便秘等功能性胃肠病症状影响血糖等代谢指标调控的问题，主要通过中医内治、外治及非药物疗法，结合传统锻炼功法，辨证施治、调整体质，优化生活质量。

  团队中健康管理师作为患者的“保姆”、医师的助手、医患之间的桥梁，负责全程照护管理，包括营养、运动、心理指导、健康教育，并利用互联网+技术，通过手机APP与患者开展连续性的互动交流，重点关注患者的日常生活方式、心理健康以及血糖等指标的监测，主要负责对患者进行糖尿病及相关心身健康问题的宣传教育，指导患者如何科学规范地控制饮食、运动、血糖监测和用药，并利用互联网+的手段对患者进行连续的照护和随访。

  在日常管理中，“三师共管”团队通过信息化血糖管理工具实现对糖尿病患者的不间断持续管理。利用物联网技术，将血糖仪与血糖管理软件进行双向连接，实时记录血糖信息。通过血糖管理软件对患者在医院内产生的检验、检查、病历、用药等信息和医院外的自我血糖监测、饮食控制、运动等信息，进行实时采集记录与汇总，同时作为在线实时沟通工具，还能协助“三师共管”团队与患者间进行即时互动交流，从而及时干预及转诊。

  “三师共管”诊疗模式，通过中西医相互配合，集中相关专业各自优势，探索一种全新的、综合的诊疗方案，既关注血糖等代谢指标，也关注患者的生活质量，避免患者在离院后成为“断了线的风筝”，同时也减少了患者到医院就诊的频次。充分利用中医药服务具有“全科属性”的医疗资源优势，结合团队特色，把中医辨证施治、中医适宜技术与中医健康管理有机结合起来，形成一套由内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师有机结合，中医适宜技术贯穿其中的、有效的、可持续操作的糖尿病诊疗服务体系。

  “三师共管”的价值与意义

  一是提升血糖等代谢指标及患者生活质量的达标率。疗效评价是衡量诊疗模式是否成功的重要标准。目前已有一系列临床证据表明，中医药干预对于改善糖尿病相关症状与指标、防治并发症、提高生活质量具有确切作用。中医适宜技术在防治糖尿病并发症方面发挥了重要作用。一系列研究显示，电针、穴位按压、敷贴、外熨、灌肠、溻渍等技术对于改善糖尿病周围神经病变、糖尿病自主神经病变、糖尿病微血管病变，尤其是对于改善上述并发症中严重影响生活质量的症状有明显疗效。“三师共管”正是在此基础上，整合了一系列证据充足、疗效确切的中医治疗方案，并根据中医辨证信息结合患者个人特征制订个性化方案，优化生活质量与血糖控制。

  二是提升医疗服务效率，减轻医疗负担。我国糖尿病患者面临较重的疾病经济负担，中老年糖尿病患者人均直接医疗负担个人支出占可支配收入比重达23.39%，糖尿病相关并发症占据了高比例的支出。因此，提升医疗服务效率，减轻糖尿病患者医疗负担，建立一种公平可及、系统连续的诊疗模式是当前糖尿病防治迫切的任务。将多学科联合模式运用到老年糖尿病护理中，优于传统的常规护理模式，缩短了患者住院时间，节约了住院费用，延缓了并发症的发生发展，并提高了患者及其家属的护理满意度，进而可以改善长远预后，提高老年糖尿病患者的生活质量。

  三是探索糖尿病防治“中国式方案”。当前中国的糖尿病防控形势严峻，中医药作为我国独有的医学资源，在糖尿病防治领域应当扮演更重要的角色。“三师共管”把中医药有机融合到糖尿病防治体系中，中医药“个性化、整体观、非药物疗法、传统锻炼功法”等特点在糖尿病的防治中可以形成显著优势，中医针灸、功法锻炼等非药物疗法不仅对糖尿病并发症的防治具有确切疗效，并且可减轻医疗支付负担，其简便易行、植根于中华传统文化的特点也有利于推广实施，达到糖尿病患者自我教育与管理的目的。

  四是强调和倡导“心身共治、两标并重”的治疗原则。临床医师重视血糖等代谢指标的调控，这是十分重要的，但医师还应时时提醒自己，代谢指标并非疾病的全部，患者的情绪、心理、精神往往是容易被忽略的重要方面。即使代谢指标正常了，仍需关注患者生活质量。因此，应强调既要治疗“人的疾病”，还要关注“患病的人”，心身共治，两标(代谢指标与生活质量)并重。

  五是延伸“上下联动”的糖尿病综合防治体系。“三师共管”基于前期“上下联动”的糖尿病防治体系构建经验，结合现代内分泌学、中医学、营养学、运动医学等多学科结合的特点和优势，构建了新的综合防治体系。

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