在“三医”并立的时代发挥作用

  一轮机构改革尘埃落定，目前在“三医”并立的时代。三明医改方法论很早就强调“组建独立运行的医保管理部门”“药品耗材联合阳光限价采购”“三医联动”“目标年薪制”，一边砍伐一边栽培，许多梁子算是结下了。于是乎，在“三医”并立时代的尽头，三明医改或还可以呐喊一句话：即便到了这一天，你们该撤并就撤并，留我垫扛到最后。为了新医改全面、深刻地胜利里，放我继续体察事情与民意，向我开炮。

  在“三医”并立的时代，医保部门为首的三医部门首先应回归“管”的角色，事实上许多地方许多事情根本都没管或管在皮毛，否则难以说明为什么全国医保连年查出那么多违法违规问题?何况医保部门并非最专业部门，这只能说明相关行政主管部门没有履职尽责，没有真正很好地很有效地管起来，以至于整个行业一团浑水混沌。危如累卵局面下，暂难施行大部制，医保“清流”与行业“浑水”至少在短期内难以合流。

  三明医改可能需要改一改的地方

  2010年，三明市职工医保实现市级统筹，当年医保统筹基金亏损1.4亿元;2012年市级亏损量为2亿多元，亏损量位于全省前列。十年来，三明市医保资金仍处于“收不抵支”亏损状态，甚至医保资金亏损状态进一步加剧，2022年省级统筹调剂金仍净输入较大金额。医改明星的如此问题，根结在哪?“收”是否“颗粒归仓”，“支”是否“用在刀刃”，值得深入调研剖析，综合评估。福建省医保部门前些天通报表明，医保违规问题还比较严重，治理之路还很漫长。“收”不到位，“支”未管好，“平衡”靠省上“调剂”。三明医改做法经验值得肯定，特别是其改革精神，但各地不能简单照搬照抄、东施效颦，越学越不像，应因地制宜。

  笔者感触：既要又要还要，很重要。深化医改，既要业务健康，也要财务健康。要清醒面对：历史欠账问题、当期欠账成因、未来欠账风险。医改是同时期的存量改革叠加同时期的增量改革，以孰为重?当属存量改革。以孰为要?当属增量改革。两种改革都紧迫重要。存量改革要高质量高效率，增量改革更能撸起袖子加油干。三医联动要可持续，就必须考虑利益平衡的发展道路。物极必反，松弛有度。从拥护三明医改的舆论之争、意难平，到平易近人、统战好，对大多数拥护改革者共同有利，直到最终对大多数改革相关者共同有利。对现实问题，提出现实现阶段可能的尽量解决。兼顾事情、花钱的长期平衡与短期平衡，火候可鉴工夫。

  从“三医联动”到“以健康为中心”，可视为理论与实践的两个进阶。许多需要共同去“管”的事情有待具体落实，做实做细，反反复复，沙盘推演。要看机制，更看管理。把小环境搞好了，大环境也会有希望。让疏远三明医改的人们疏远，让亲近三明医改的人们亲近，让医改、医疗、医保、医药这些世俗的事情以世俗合理性示人，附加管理的大棒。从基本医保制度到以健康为中心，可能不止差钱，更加差事儿。以本心、用本钱、站本位、攒本事。打个比方，三明医改是以核聚变对外，以核裂变对内。无论在哪，改革者、参与者以自己自发地看待一些问题，这就是改革精神动因。岗有问题，个么好，拿伊组特。理论平地起，最佳接地。

  三明医改的新徒弟可以是个强者

  有观点指出：三明医改的局限性，应该再增“区域小、小样本、人口分散、相对封闭”“人口总量少、医疗资源贫乏、医疗技术水平不高”，不具备代表性。尚且有：根源性、实质性问题没解决，协同性治理问题不力，何来推动协同发展?又在忽悠大健康。

  笔者感触：三明是地图上的一小点，荧荧之光可照旷野。从这里出发，就像当年从于都河到湘江、大渡河、左右江，就像当年从井冈山、遵义、土城到宝塔山。当年什么最值得?没有调研就没有发言权。今天什么很重要?没有调研，就没有改革饭、开放路。

  以健康为中心，其难度不亚于大渡河、土城。所言非实?所言非虚?只要朝着做实，就不可能虚。只要朝着做虚，也不可能实。以此为纲不算错，三明可能处在领跑者阵营里，但也许不是第一个，并且也不再孤独。有比三明还小的地方适时提出健共体实践。

  三医联动带来动能，利益调整积累势能，势能释放带来动能，动能改革营造势能。大势大动、小势小动、没势也动、动又成势。绝对不是瞎折腾，在这个能量丰沛、舆论刺激的过程，拆旧建新、巩固框架、打通堵点、围垸放濠，中国特色制度优势后发先至。

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