琼医保〔2023〕15号

各市、县、自治县医保局、人社局、社保(医保)服务中心，省社保(医保)服务中心，省公共资源交易服务中心：

  为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)〉 的通知》(医保发〔2023〕5号)有关要求，现就执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(以下简称《2022年药品目录》)有关事项通知如下：

  一、统一执行时间

  从2023年3月1日起，我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《2022年药品目录》的西药、中成药、中药饮片和国家谈判药品(谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施)。2021年谈判准入的列在《2022年药品目录》内的药品按以下规定纳入医保基金支付。

  二、明确支付标准

  (一)参保人员使用目录内西药、中成药、中药饮片和国家谈判/竞价药品所发生的费用，由基本医疗保险、工伤保险和生育保险统筹基金按规定支付，支付办法按我省现行有关规定执行。谈判药品和竞价药品在协议期内执行全国统一的医保支付标准，按我省乙类药品管理(个人需先行自付10%)再按现行政策规定报销，各相关单位不得进行二次议价。对于竞价药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担;实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。

  (二)协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准，省医保行政部门可根据实际情况调整该药品的医保支付标准。协议期内，若有谈判药品或竞价药品存在国家医保药品目录未载明的规格需纳入医保支付范围的，须由国家医保局确定支付标准后执行。谈判药品或竞价药品在协议期内有被纳入药品集中带量采购(国家组织的集中带量采购和省级含省际联盟集中带量采购)等情形，省医保行政部门可按相关规定调整药品医保支付标准。

  (三)《2022年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的，各相关单位不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

  三、推动目录药品落地

  (一)为让《2022年药品目录》更快、更好的落地实施，海南省医药集中采购服务平台应积极配合谈判药品中选企业于2023年2月底前将谈判药品直接挂网。谈判药品的挂网价格不高于支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价(具体企业、药品及报价另行通知)。

  (二)各定点医疗机构应根据临床需求，合理配备、使用目录内药品，保障我省参保人员用药需求。不得以药占比、总额费用控制等指标限制协议期内谈判药品入院使用。各级医保经办机构可根据各医疗机构实际使用谈判药品情况对其年度总额做出合理调整。省医保行政部门结合《2022年国家药品目录》情况适时调整完善2023年度医保服务协议。

  (三)省医保行政部门将适时对我省“双通道”管理药品范围进行调整，优先将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围，支持临床优先使用，减轻患者负担;谈判药品协议期满未成功续约的同步调出我省“双通道”管理药品范围。

  (四)省医保经办机构应加强并优化谈判药品落地结算支付管理;各定点医疗机构、配送企业应采取有效措施保障谈判药品的供应和合理使用，保障参保人员用药渠道便捷、医保结算顺畅。同时，要严格执行谈判药品限定支付范围，加强使用管理，对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析，确保基金安全。

  四、规范民族药、医疗机构制剂、中药饮片的管理

  省医保行政部门根据《海南省中药饮片和民族药基本医疗保险支付管理暂行办法》、《海南省医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围管理办法》，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片(含中药配方颗粒)纳入我省基本医疗保险支付范围。

  五、有关要求

  (一)省医保行政部门负责指导医保系统建设单位，于2023年2月28日24时前更新完善药品代码数据库，完善医疗保险信息管理系统，并做好更新后的药品代码数据库在定点医疗机构信息系统中使用的指导工作，确保参保人享受相应待遇。

  (二)各级医保行政部门、工伤保险行政部门、医保经办机构要认真抓好药品目录在本地区的执行工作，不得自行对药品目录进行调整。省医保行政部门将及时完善智能监控系统审核规则，加强基金监管。将定点医药机构执行使用《2022年药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。

  (三)《海南省医疗保障局 海南省人力资源和社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年版)有关事项的通知》(琼医保〔2021〕328号)自2023年3月1日起同时废止。

  《2022年药品目录》请在海南省医疗保障局官方网站下载。落实过程中，如遇重大问题应及时向省医保行政部门、工伤保险行政部门报告。

  附件：《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)>的通知》(医保发〔2023〕5号)

海南省医疗保障局

海南省人力资源和社会保障厅

2023年2月10日

  (此件主动公开)

更多资讯 敬请关注
“医药梦网”微信公众号

更多资讯 敬请关注
“药城”微信公众号