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《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》均明确提出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
上海市崇明区于2020年在本区范围内综合性公立医疗机构开展职工医保按病种分值付费试点，对区域内60周岁以上的城乡居民探索按人头付费试点。上海市第十人民医院崇明分院(以下简称崇明分院)是崇明区一家二级综合性公立医院，也是崇明区属医联体成员单位，担负着为崇明岛内中东部地区约40万人民群众提供就医服务的任务。从2020年下半年开始，崇明分院参与医保支付方式改革试点，并成为按病种分值付费和按人头付费“双试点”医院。
管理举措
崇明分院高度重视医保支付方式改革，要求全院将支付方式改革融入医院全流程管理中。
一是统一思想，制定完善工作方案。为保障支付方式改革顺利实施，崇明分院成立由党委书记、院长为组长，分管副院长为副组长的支付方式改革领导小组，负责统筹推进改革相关工作。医院党委发挥党建引领作用，院长总揽全局，医疗副院长为院内DIP支付方式改革主要负责人，共同推进DIP付费改革的总体研究和协调推进工作，分析和处理实施过程中存在的问题，提出改进建议和措施。
为确保改革有序有效推进，医院党委制定《上海市第十人民医院崇明分院DIP支付改革工作方案》(以下简称《方案》)、《上海市第十人民医院崇明分院城乡居民医保按人头付费激励政策》(以下简称《激励政策》)、《上海市第十人民医院崇明分院临床发展能力激励方案》(以下简称《激励方案》)三项互为补充且较为完善的配套工作方案。
《方案》明确规定了医院党政“一把手”及各条线副院长的领导小组、多个职能部门互相配合的工作组的职责，形成多职能部门多条线共同推进的首页填写改进组、病种路径化诊疗推进组、收费合规标化组、成本优化组，以下沉式办公与行政多部门例会相结合的工作方式，推进支付方式改革有效落地。
《激励政策》通过建立学科CMI指数(即病例组合指数)、病种支付率、药耗偏离度、门急诊服务人次、住院服务人次、总量指数、转诊率等指标，对学科技术能力、费用管理能力、服务人次及分级诊疗四个方面进行考核。
《激励方案》则对医院重点推进的医疗技术项目，如三四级手术、微创手术、新技术、中心化建设项目等进行增量及专项激励，鼓励技术开展，提升医疗服务能力，提高综合竞争能力，激励创新、凝聚和培养人才，促进医疗水平的提高和可持续发展。
以上配套方案通过医院党委会及院长办公会推动落地执行，各职能部门落实考核责任，保障试点工作有计划、按步骤推进。
二是分层次培训，加强医务人员对医保支付方式改革内涵的理解。院长及业务副院长数次组织医院领导班子成员和职能部门负责人、临床科室主任参加DIP支付方式改革市级培训班和区级培训班，主要职能部门负责人前往上海市第十人民医院(以下简称总院)对接学习，移植总院试点经验，确保相关科室负责人掌握DIP支付方式改革的内涵和意义，为推进DIP医保支付方式改革奠定思想基础。同时，医院以学科办公会和下沉培训等形式，通报医保运营数据情况，做好医保运营数据沟通及医保结算清单问题反馈，通过完善院内病案首页质控流程，提高病案首页诊断及手术编码正确率。医院还建立了“医生组—学科—院级”三级网络，横向、纵向推行DIP付费考核。通过医保支付率、总量指数、中高病例数占比、指单偏离度、药耗偏离度等指标的考核，促进医院从粗放式规模扩张转向精细化提质增效方向发展。
三是以疾病诊疗为中心，优化服务流程。首先是依据总院专家考核方案，修订崇明分院专家考核方案，推进总院和分院的一体化建设，增加技术劳务动态调整标准，以促进三级医院技术在二级医院落地，并促进二级医院新技术的开展。其次是转变诊疗服务模式，整合医疗资源，以疾病诊疗为中心，建立卒中中心、创伤中心、结直肠中心、日间手术中心等，实行“一门关”医疗服务模式，提高诊疗效率，便于患者来院后顺畅诊疗，降低医保患者住院费用负担。
四是推进病种路径化诊疗，规范临床诊疗行为。在现有临床路径的基础上，推进学科前十病种进入路径化模式诊疗，形成医生和诊疗组合理检查、用药和用耗的统一，调整病种内的费用结构，降低医疗成本，同时保证医疗质量与安全。
五是加强慢病管理，做好家庭延伸服务。建立癌痛延续管理群，及时指导病人及家属学会癌痛管理常用方法，为晚期肿瘤患者无偿提供咨询与帮助。推行慢病管理持续开展，建立糖尿病延续护理群、消化道疾病随访群、结石患者术后延续护理群等。通过门诊“一对一”教育、开办大讲课(定期邀请患者来院参加集中宣教活动)及电话、微信随访等综合措施，规范患者随访，降低感染发生率，减轻患者因疾病产生的次生负担。
六是以信息化为助力，保障DIP付费数据的运行通畅。通过对接医保结算清单端口、更换HIS系统和病案系统业务编码、翻新病案系统，搭载首页质控软件，全面审查每一份出院病史首页的完整性。2021年，医院搭建DIP付费分组运行平台，全部患者纳入分组器管理，实现了管理数据的可视化呈现，医院也可根据数据指标，及时引导学科对病种结构进行调整，优化费用结构。
七是顺畅转诊通道，降低救护车离岛率。通过畅通下转通道、逆向转运专家、定期分析考核“三部曲”，最大程度地将岛内需要三级手术的患者及部分四级手术患者留在院内诊疗，降低本院救护车离岛率。同时，打通上下转诊通道，由双向转诊办公室负责病人的转诊、对接等，并通过考核分级诊疗系统，将慢病稳定期配药患者下转至社区诊疗。
八是多部门配合，保障医保基金合理使用，维护基金安全。建章建制，管理先行。医院建立涵盖药品、耗材、诊疗行为监管的《十院崇明分院医保管理制度》，落实监管要求，为医保监督检查提供有力的管理依据。完善医师、服务设施、诊疗项目、一次性医用材料、药品等“五库”建设工作，规范国家平台上传信息。积极推进部门间合作，医保、医务、护理、病案、财务、信息等部门共同形成行政MDT(即行政多部门协作)工作组，实行联合督查，加大对不合理使用医保基金行为的监管力度。建立医保执业医师档案，鼓励执业医师加强自律规范，增强医保服务的诚信和规范意识。加强院内宣传，开展线上线下警示教育，防止欺诈骗保行为的发生，维护基金安全。
九是完善绩效激励机制，深化内涵建设，促进学科技术提升。崇明区城乡居民医保按人头付费试点实行“设定红线、超支分担、结余留用、分等激励”的原则，结合区内考核细则，引导资源配置，与二级医院“国考”指标相结合。崇明分院以此为依据，建立院内多元激励方案。同时结合《临床技术发展激励》《中心化建设激励》等补充绩效体系，促进学科新技术使用，开展三四级手术和微创手术，帮助学科向外科微创化、内科医技化、医技介入化转型。
管理成效
通过近两年的试点工作，医院医疗服务流程得到优化，运营管理能力实现提升，学科技术能力有所提高，分级诊疗落实有效，医院慢病管理得到规范，医疗费用的不合理增长得到有效控制。
一是医保基金使用效率明显提升，参保人员就医负担降低。由图1可见，医院门诊服务人次增长8%，住院手术人次增长3%，平均住院日持续下降，医疗服务效率逐步提升。住院次均费用增幅可控，门诊次均费用呈现负增长，医疗费用过快增长现象得到控制;药占比由2019年的36.7%下降至2021年的32.2%，因手术技术提升带来的可单独收费的耗占比增长幅度合理控制在2%，职工医保患者DIP支付入组率达到99.73%，每指数单价低于同级同类医院，城乡居民医保按人头付费额度在区域红线以内，医疗费用结构持续优化。
二是医疗技术水平提升，医疗服务能力持续增强，医保患者满意度提升。试点期间，医院手术占比由2019年的22%增长至2021年30%，三四级手术占比达到52%，微创手术占比达到51%(见图2)。医院每年新技术开展的数量持续增加，两年内新增限制类技术4项，非限制类技术108项。医院前50个病种结构出现变化，病种手术增加明显，外科占比提升，医院CMI指数由0.79增长至0.83，增幅为全市同级同类医院的第二名。
三是医疗技术提升和延续服务促进了分级诊疗的落实。通过资源下沉，逆转专家来院手术，医院技术能力得到提升，实现了参保患者常见病、多发病诊治在本院，急危重症救治不出岛。通畅的转诊通道使大病、疑难病患者能够快速转诊至总院进行治疗，且术后回岛康复治疗有保障。通过规范慢病管理，开展延续护理服务，医院将慢病稳定患者安排至社区随访，定期下沉指导、健康宣教。以上措施相结合，患者健康得到全流程管理。仅用两年，东半部8个社区糖尿病患者糖化血红蛋白达标率提升到55%，PCI(即经冠状动脉介入术)手术病人延续护理随访率100%，本院救护车离岛上转率下降18%。
四是患者就医负担减轻，社会效益提升。优化诊疗模式，诊疗流程重组，减少了患者就诊各环节等候时间，降低了医疗费用负担。以结直肠中心为例，发现阳性诊断患者，由内镜室吹哨人启动全流程诊疗，医技、临床等多学科医生围绕患者诊疗，缩短术前等候时间。2021年，医院结直肠中心诊治患者次均费用低于全市平均水平，平均住院日较普通结直肠癌手术患者缩短4.2天，同时方便家属陪护，降低了患者离岛就医附加的交通、住宿等因疾病产生的间接负担。2021年，医院结直肠肿瘤手术患者数量较2019年增长117%，患者来源覆盖全岛。
五是强化监管，医保基金安全得到有效维护。医院部门间深化协作，加强医保基金使用监管的宽度和深度，医保医师执业违规行为明显减少，基金安全得到有效维护。
总之，近两年的医保支付方式改革试点使患者诊疗、医院管理和医保基金使用发生了可喜的变化。试点期间，参保患者人头费用低于红线标准，次均费用增幅降低，医院就诊人数增加，医保基金得到合理高效使用，医院发展方式向提质增效转变，结构得到优化，运营管理趋于精细化，向高质量发展迈步。接下来，医院还将进一步总结经验，持续探索开展支付方式改革的更优方案。
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