各区卫生健康委，北京大学第六医院、北京安定医院、北京回龙观医院，市精神卫生保健所：

  为进一步推进北京市严重精神障碍管理治疗工作，贯彻落实《关于调整北京市门诊治疗严重精神障碍免费基本药品目录的通知》(京卫疾控〔2022〕66号)要求，规范门诊使用免费长效针剂治疗社区在册精神分裂症患者，提高精神分裂症患者服药依从性，有效减少精神分裂症患者病情复发，我委制定了《北京市门诊使用免费长效针剂治疗社区在册精神分裂症患者技术方案》。现印发给你们，请认真组织落实。

  北京市卫生健康委员会

  2023年1月28日

北京市门诊使用免费长效针剂治疗社区在册精神分裂症患者技术方案

  一、工作目标

  通过门诊使用免费长效针剂治疗社区在册精神分裂症患者服务，提高精神分裂症患者服药依从性，有效减少精神障碍患者病情复发，提升严重精神障碍患者管理服务水平，减轻患者治疗的家庭经济负担，促进患者重返社会。

  二、工作内容

  (一)实施对象

  1.纳入标准

  全市在册管理的精神分裂症患者中，经精神科临床评估适用长效针剂治疗，且患者及家属知情同意参加长效针剂治疗，并符合以下条件之一者：

  (1)服药依从性差(不服药或间断服药)患者;

  (2)近1年间危险性评估为1级及以上患者;

  (3)既往发生过危害他人安全的行为或有明显危害他人安全的危险的患者。

  2.排除标准

  存在以下条件之一者，不纳入长效针剂治疗范围：

  (1)前6个月内有自杀企图或筛选时有自杀倾向者;

  (2)合并使用大剂量氯氮平的难治性精神分裂症患者;

  (3)静脉注射吸毒或存在药物依赖、酒依赖者;

  (4)中重度肾功能不全患者;

  (5)妊娠期或哺乳期患者;

  (6)治疗相关药物过敏或不耐受，既往有恶性综合征或迟发性运动障碍者;

  (7)其他精神科临床评估认为不适用长效针剂治疗者。

  (二)实施范围

  在全市16个区选取符合上述条件的精神分裂症患者，动员参加长效针剂服务。同时，鼓励有条件的区在市级要求基础上扩大受益患者范围,优先鼓励引导同一家庭中有多位精神分裂症患者的或家庭无监护或监护能力弱的患者参加长效针剂服务。

  (三)适用药物

  帕利哌酮(棕榈酸酯)注射液。

  三、实施步骤

  (一)动员与评估

  1.组织动员

  各区卫生健康委组织基层卫生服务机构动员辖区符合条件的社区在册精神分裂症患者，引导积极参与长效针剂治疗。

  2.初筛、评估和审核

  (1)定点医疗机构确定。区卫生健康委指定具有精神障碍诊疗资质的医疗机构作为定点医疗机构。定点医疗机构应建立至少有一名精神科副主任医师及以上职称(专家组组长)和两名主治医师及以上职称(专家组组员)的技术指导和专家评估团队。

  (2)医学评估。定点医疗机构专家评估团队对基层卫生服务机构初筛的患者进行医学评估，提出是否适合长效针剂治疗的医学意见。

  (3)申请与审核。原则上，由患者及家属向基层卫生服务机构提出使用免费长效针剂治疗精神分裂症申请;由定点医疗机构对患者进行医学评估后，提出是否适用长效针剂治疗的医学意见。之后，由各区精防机构进行审核。审核同意的，由患者及家属签署知情同意书后，方可入组开展长效针剂治疗。

  (二)治疗与监测

  1.治疗与随访

  各区可按照本区实际情况或患者特征，选择以下流程中的一种，开展管理治疗服务。

  (1)区定点医疗机构负责全程注射治疗，属地基层卫生服务机构负责日常随访

  区定点医疗机构按照诊疗规范，对接受长效针剂治疗患者开展病情评估、诊断，确定使用长效针剂的治疗方案，开展注射治疗，并定期进行必要的医学监测检查。基层卫生服务机构在区精防机构和定点医疗机构的指导下，开展日常随访并填报随访记录。

  (2)区定点医疗机构负责前三针注射治疗，属地基层卫生服务机构开展后续注射治疗和日常随访

  区定点医疗机构按照诊疗规范，对接受长效针剂治疗患者开展病情评估、诊断，确定使用长效针剂的治疗方案，并开展前三针注射治疗，进行必要的医学监测检查。

  前三针注射治疗效果稳定后，由基层卫生服务机构在区定点医疗机构和区精防机构的指导下，开展后续注射治疗服务及日常随访，填报随访记录并定期进行必要的医学监测检查等。

  (3)属地基层卫生服务机构负责全程注射治疗及日常随访

  区定点医疗机构按照诊疗规范，对接受长效针剂治疗患者开展病情评估、诊断，确定使用长效针剂的治疗方案。基层卫生服务机构在区定点医疗机构和区精防机构的指导下，按照治疗方案，开展注射治疗服务及日常随访，填报随访记录并定期进行必要的医学监测检查等。

  2.建档与监测

  市区两级精防机构，在同级卫生健康委领导下，组织开展患者长效针剂治疗效果监测工作。

  各基层卫生服务机构负责建立患者健康档案，健康档案内容包括个人基本信息、诊断、疾病治疗史、相关情况评估等内容。如发现患者不宜继续使用长效针剂治疗，应及时告知患者及家属，按照医嘱为患者提供后续管理服务。如随访发现患者存在中止或者退出长效针剂治疗的，应及时将有关情况向所在区精防机构报告。在社区日常随访中，对辖区内长效针剂治疗患者开展定期随访管理、监测、不良事件上报，以及提醒按时复诊和注射治疗等。及时与区定点医疗机构进行沟通联络，准确掌握患者治疗信息。

  (三)中止与退出

  存在以下情况者，可中止或者退出长效针剂治疗，并由各区精防机构详细记录时间、原因及处理情况。

  1.病情加重需住院治疗者，自动中止社区长效针剂服务;

  2.病情平稳且风险评估0级2年以上，经药物自我管理训练能够自行服药，患者及家属提出退出申请;

  3.经精神科医师评估，可换用其它有效替代药品，患者及家属提出退出申请;

  4.因过敏或不能耐受等不良反应，或伴发其他疾病，不能或不愿继续进行长效针剂治疗者，患者及家属提出退出申请;

  5.其他精神科临床评估认为不适宜继续使用的情况。

  四、职责分工

  (一)市卫生健康委组织指导各区推进纳入政策范围内的严重精神障碍患者管理服务落实工作，保障工作顺利实施。

  市精神卫生保健所在市卫生健康委指导下，依据方案具体负责项目的组织实施、技术指导和业务管理，开展业务培训和质控工作，联合北京安定医院、北京回龙观医院、北京大学第六医院等三级专科医疗机构，组建市级专家指导工作组，开展诊疗指导，并将有关信息分析汇总并上报市卫生健康委。

  (二)各区卫生健康委结合市级政策要求，制定本区技术实施方案，确保治疗服务顺利开展。

  区精防机构在区卫生健康委指导下，负责指导各基层卫生服务机构开展服务宣传动员、适用患者初筛、日常随访等工作;负责对医学评估认为适用长效针剂患者的形式审核;负责向市精神卫生保健所报送相关数据和工作信息等。

  (三)区定点医疗机构、基层卫生服务机构根据区级服务流程要求，各司其职负责具体注射治疗管理服务工作。此外，区定点医疗机构负责组建专家评估团队，并对初筛患者开展医学评估、制定治疗方案等。基层卫生服务机构进行惠民政策服务宣传和动员，负责日常随访管理等。

  五、监督与评估

  市区两级卫生健康委会同有关部门，定期对工作的组织、实施过程、效果进行监督和评估。

  六、实施时间

  本方案自印发之日起实施。

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